top-image.png
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
lek. med. Jerzy Skotnicki
Ginekolog - Po│o┐nik, Cytolog
Asystent Prywatnego Szpitala Po│o┐niczo-Ginekologicznego Ujastek

tel. kom. (0) 506 670 083
os. S│oneczne 11 (ul. S. »eromskiego 11), Krakˇw-Nowa Huta
Z ksi─Ögi gosci
Kinga
Bardzo dzi─Ökujemy za prowadzenie ci─ů┼╝y. Bywa┼éo r├│┼╝nie z samopoczuciem, Ale mimo wszystko okres
wiŕcej...
Ostatnio dodane:
Zaka┼╝enia cytomegalowirusem w ci─ů┼╝y

Wirusa cytomegalii po raz pierwszy wyizolowano w 1956 r. CMV nale┼╝y do rodziny DNA-wirus├│w Herpesviridae. Jest najwi─Ökszym wirusem w swojej rodzinie. Wykazuje pe┼én─ů swoisto┼Ť─ç gatunkow─ů, co oznacza, ┼╝e ludzki cytomegalowirus rozwija si─Ö tylko w kom├│rkach organizmu cz┼éowieka, nie atakuj─ů nas natomiast typy cytomegalowirusa swoiste dla zwierz─ůt. Po wnikni─Öciu do kom├│rki gospodarza cykl replikacyjny wirusa trwa oko┼éo 48 godzin. Zaka┼╝enie wirusem prowadzi do znacznego powi─Ökszenia kom├│rki, st─ůd wywodzi si─Ö nazwa wirusa. Taka kom├│rka jest 2-4-krotnie wi─Öksza od kom├│rki zdrowej. Ma znacznie powi─Ökszone j─ůdro kom├│rkowe i widoczne zar├│wno w nim, jak i w cytoplazmie wtr─Öty kom├│rkowe otoczone charakterystycznym przeja┼Ťnieniem. Wirus cytomegalii mo┼╝e bytowa─ç w ka┼╝dej kom├│rce ustroju, a powi─Ökszenie kom├│rek nab┼éonkowych ┼Ťwiadczy o aktywnym zaka┼╝eniu i wydzielaniu wirusa przez osob─Ö zaka┼╝on─ů.

Badania epidemiologiczne dowodz─ů powszechnego rozprzestrzenienia wirusa cytomegalii w populacji, wi─Ökszo┼Ť─ç zaka┼╝e┼ä przebiega bezobjawowo. Do zaka┼╝enia CMV mo┼╝e doj┼Ť─ç na drodze kontakt├│w seksualnych, drog─ů wertykaln─ů z matki na p┼é├│d w trakcie ci─ů┼╝y i porodu, przez przetoczenie krwi lub przeszczep narz─ůd├│w zaka┼╝onych wirusem. Zaka┼╝enie mo┼╝e mie─ç charakter pierwotny lub nawrotowy (reaktywacja wcze┼Ťniej bytuj─ůcego wirusa lub nadka┼╝enie nowym szczepem). Cytomegalowirusy udaje si─Ö wyizolowa─ç ze wszystkich p┼éyn├│w ustrojowych i tkanek. ┼╣r├│d┼éem zaka┼╝enia mo┼╝e by─ç ┼Ťlina, pokarm kobiecy, wydzielina szyjki macicy, nasienie. Cz─Östo┼Ť─ç zaka┼╝e┼ä zale┼╝y od wieku, statusu socjo-ekonomicznego i nasilenia ┼╝ycia p┼éciowego. W krajach wysoko rozwini─Ötych seropozytywne jest 40-80% populacji w zale┼╝no┼Ťci od standardu ┼╝ycia, podczas gdy w krajach rozwijaj─ůcych si─Ö kontakt z wirusem mia┼éo od 80 do 100% os├│b doros┼éych. Badania serologiczne sprawdzaj─ůce zwi─ůzek wieku z zaka┼╝eniem wirusem cytomegalii wykaza┼éy trzy okresy wzmo┼╝onego nara┼╝enia na infekcj─Ö: wczesne dzieci┼ästwo, okres dojrzewania i okres rozrodczy. Nasilona aktywno┼Ť─ç seksualna, niedawno rozpocz─Öte ┼╝ycie p┼éciowe, wcze┼Ťniejsze stwierdzenie choroby przenoszonej drog─ů p┼éciow─ů, wewn─ůtrzrodzinne szerzenie si─Ö zaka┼╝enia, posiadanie dzieci w wieku przedszkolnym i jak podaje kilku autor├│w, wykonywany zaw├│d (praca w ┼╝┼éobku, przedszkolu, plac├│wkach opieki zdrowotnej) znacznie zwi─Ökszaj─ů ryzyko zaka┼╝enia wirusem cytomegalii. Cz─Östo┼Ť─ç wyst─Öpowania wirusa w nasieniu klinicznie zdrowych m─Ö┼╝czyzn wynosi od 2 do 5%. Wirusa wyizolowano z wydzieliny szyjki macicy u 21% zdrowych, aktywnych seksualnie kobiet. Uwa┼╝a si─Ö, ┼╝e wirus wydzielany jest przez oko┼éo 9-13 miesi─Öcy po przebyciu pierwotnego zaka┼╝enia, reaktywacji latentnego wirusa lub nadka┼╝eniu nowym szczepem CMV. U ma┼éych dzieci czas wydzielania aktywnego wirusa mo┼╝e by─ç d┼éu┼╝szy i zale┼╝y od wieku. W┼Ťr├│d niemowl─ůt poni┼╝ej pierwszego roku ┼╝ycia wydzielaczami wirusa jest 9-15% niemowl─ůt, u dzieci starszych pomi─Ödzy 13 a 36 miesi─ůcem ┼╝ycia wirusa wyizolowano ze ┼Ťliny lub moczu w 85% przypadk├│w. To d┼éu┼╝sze wydzielanie wirusa u starszych dzieci mo┼╝e by─ç spowodowane wielokrotnym nadka┼╝aniem zmutowanymi formami wirusa w┼Ťr├│d populacji przedszkolnej. Preparaty krwi s─ů dobrze udokumentowanym, cho─ç dzi─Öki rozwojowi technik in┼╝ynierii molekularnej i skuteczniejszym metodom izolacji wirusa, coraz rzadszym ┼║r├│d┼éem zaka┼╝enia. Nale┼╝y unika─ç przetaczania preparat├│w krwi pochodz─ůcych od dawc├│w seropozytywnych noworodkom w trakcie transfuzji wymiennych czy uzupe┼éniaj─ůcych, a tak┼╝e nie u┼╝ywa─ç tych preparat├│w do transfuzji wewn─ůtrzmacicznych. Ryzyko zaka┼╝enia po przetoczeniu jednej jednostki krwi od seropozytywnego dawcy wynosi oko┼éo 3-5%. Udokumentowano 15% ryzyko zaka┼╝enia noworodka po przetoczeniu seropozytywnych preparat├│w krwi. Je┼Ťli kobieta ci─Ö┼╝arna lub noworodek wymagaj─ů przetoczenia preparat├│w krwiopochodnych nale┼╝y d─ů┼╝y─ç do dobrania seronegatywnego dawcy. Kolejnym, coraz cz─Ö┼Ťciej wyst─Öpuj─ůcym problemem jest ci─ů┼╝a u pacjentek z obni┼╝on─ů odporno┼Ťci─ů. S─ů to pacjentki po chemioterapii nowotwor├│w, poddane immunosupresji po przeszczepieniu narz─ůd├│w, wreszcie kobiety zara┼╝one wirusem HIV. W grupie tej dochodzi do nawrotowych zaka┼╝e┼ä CMV. Istniej─ů doniesienia o cz─Östszym wyst─Öpowaniu u dzieci tych pacjentek wrodzonej cytomegalii o ci─Ö┼╝kim przebiegu.

Wrodzone zaka┼╝enie cytomegali─ů stwierdza si─Ö ┼Ťrednio u 1% noworodk├│w (0,5-2,5%) i jest to najcz─Östsze zaka┼╝enie wrodzone u ludzi. Cho─ç u wi─Ökszo┼Ťci os├│b doros┼éych przebieg zaka┼╝enia jest ┼éagodny, a nawet bezobjawowy, to u ludzi z obni┼╝on─ů odporno┼Ťci─ů, niemowl─ůt i noworodk├│w mo┼╝e by─ç przyczyn─ů choroby o ci─Ö┼╝kim przebiegu a czasami nawet ┼Ťmiertelnym zako┼äczeniu w 10-30% przypadk├│w. Je┼Ťli pierwotnemu zaka┼╝eniu ulegnie ci─Ö┼╝arna, ryzyko zaka┼╝enia p┼éodu szacuje si─Ö na 40-50% (w r├│┼╝nych badaniach od 25 do a┼╝ 75%), a w tej grupie ryzyko wrodzonej, pe┼énoobjawowej cytomegalii na 10-15%. Pozosta┼ée 85-90% noworodk├│w zaka┼╝one wirusem in utero jest zagro┼╝one odleg┼éym w czasie ujawnieniem si─Ö uszkodze┼ä o┼Ťrodkowego uk┼éadu nerwowego, wzroku lub s┼éuchu. Zdaniem niekt├│rych autor├│w nasilenie przebiegu wrodzonej cytomegalii zale┼╝y bezpo┼Ťrednio od czasu ci─ů┼╝y, w kt├│rym matka uleg┼éa pierwotnej ekspozycji na wirusa - najci─Ö┼╝szy przebieg maj─ů infekcje nabyte w pierwszym trymestrze ci─ů┼╝y. Przebycie zaka┼╝enia w pierwszych miesi─ůcach ci─ů┼╝y zwi─Öksza ryzyko wad wrodzonych, ma┼éog┼éowia, zwapnie┼ä ┼Ťr├│dczaszkowych, niskiej masy urodzeniowej. Przebycie infekcji pod koniec ci─ů┼╝y zwi─Öksza natomiast ryzyko ostrej choroby z lokalizacj─ů narz─ůdow─ů, ┼Ťr├│dmi─ů┼╝szowym zapaleniem p┼éuc, uszkodzeniem w─ůtroby, ma┼éop┼éytkowo┼Ťci─ů, plamic─ů. Zaka┼╝enia p┼éodu w trakcie porodu i noworodka po porodzie maj─ů najcz─Ö┼Ťciej przebieg bezobjawowy.

Taki przebieg ma infekcja potomstwa u seropozytywnej matki z reaktywacj─ů wirusa w trakcie ci─ů┼╝y. Poziom przeciwcia┼é anty-CMV w surowicy matki nie ma zwi─ůzku z nasileniem choroby. Przeciwcia┼éa swoiste odgrywaj─ů jednak rol─Ö w zmniejszeniu wiremii w zaka┼╝onym organizmie. Umo┼╝liwiaj─ů one liz─Ö przy udziale dope┼éniacza obecnych w organizmie wirion├│w, zmniejszaj─ů ich zaka┼║no┼Ť─ç i rozprzestrzenianie si─Ö drog─ů przestrzeni mi─Ödzykosmkowych w ┼éo┼╝ysku. Wi─Öksze znaczenie w zwalczaniu zaka┼╝enia CMV ma odporno┼Ť─ç typu kom├│rkowego z udzia┼éem limfocyt├│w cytotoksycznych i NK. Bior─ů one udzia┼é w niszczeniu zaka┼╝onych wirusem kom├│rek, zmniejszaj─ůc liczb─Ö nowych wirion├│w i zabezpieczaj─ůc przed wznow─ů wiremii.

Zaka┼╝enie ci─Ö┼╝arnej cytomegalowirusem mo┼╝e mie─ç charakter pierwotny lub nawrotowy. Niepodwa┼╝alnym dowodem na zaka┼╝enie pierwotne jest zaobserwowana w trakcie ci─ů┼╝y serokonwersja. Obecno┼Ť─ç swoistych przeciwcia┼é klasy IgM i IgG mo┼╝e wskazywa─ç zar├│wno na ┼Ťwie┼╝e zaka┼╝enie w ci─ů┼╝y, jak i na zaka┼╝enie nabyte nawet kilka miesi─Öcy przed ci─ů┼╝─ů. Trzy- lub czterokrotny wzrost miana przeciwcia┼é w klasie IgG w kolejnych badaniach przemawia za zaka┼╝eniem u ci─Ö┼╝arnej (najcz─Ö┼Ťciej nadka┼╝eniem nowym lub obecnym ju┼╝ typem wirusa). Nale┼╝y pami─Öta─ç, ┼╝e przeciwcia┼éa przeciwko innym wirusom z rodziny Herpesviridae, takim jak wirus opryszczki typu 6 i wirus Epsteina-Barr mog─ů dawa─ç reakcje krzy┼╝owe z antygenami CMV i dawa─ç wyniki fa┼észywie dodatnie. Izolacja wirusa z p┼éyn├│w ustrojowych b─ůd┼║ tkanek, wykrycie fragment├│w genomu wirusa za pomoc─ů techniki ┼éa┼äcuchowej reakcji polimerazowej, znalezienie wczesnych bia┼éek wirusa w leukocytach to nie budz─ůce w─ůtpliwo┼Ťci, jednak du┼╝o dro┼╝sze badania diagnostyczne umo┼╝liwiaj─ůce rozpoznanie zaka┼╝enia u ci─Ö┼╝arnej. Izolacja wirusa nie pozwala na okre┼Ťlenie charakteru zaka┼╝enia i przewidywanie stopnia zagro┼╝enia dla p┼éodu. Wykrywanie fragment├│w DNA lub RNA wirusa w p┼éynie owodniowym czy oznaczanie miana przeciwcia┼é u p┼éodu w trakcie kordocentezy to nowsze metody diagnostyczne umo┼╝liwiaj─ůce z du┼╝ym prawdopodobie┼ästwem okre┼Ťlenie ryzyka choroby u p┼éodu. Stwierdzenie obecno┼Ťci wirusa w p┼éynie owodniowym czy przeciwcia┼é klasy IgM we krwi p┼éodu potwierdzaj─ů rozpoznanie, jednak negatywne wyniki tych bada┼ä nie zawsze rozpoznanie to wykluczaj─ů. W przypadku wykrycia swoistych przeciwcia┼é w klasie IgM z krwi p─Öpowinowej nale┼╝y d─ů┼╝y─ç do potwierdzenia, ┼╝e w badanej pr├│bce faktycznie by┼éa tylko krew p┼éodu. Znane s─ů przypadki wewn─ůtrzmacicznego zaka┼╝enia tylko jednego p┼éodu w ci─ů┼╝ach mnogich.

Jak ju┼╝ wspomniano, od 10 do 15% dzieci z wrodzon─ů cytomegali─ů wykazuje w momencie urodzenia lub w ci─ůgu dw├│ch tygodni po urodzeniu, objawy choroby. Nale┼╝─ů do nich: zahamowanie wzrostu wewn─ůtrzmacicznego, d┼éugo utrzymuj─ůca si─Ö ┼╝├│┼étaczka ze wzrostem frakcji bezpo┼Ťredniej, hepato- i splenomegalia, atrezja dr├│g ┼╝├│┼éciowych, wodobrzusze, zapalenie w─ůtroby, ma┼éop┼éytkowo┼Ť─ç, niedokrwisto┼Ť─ç hemolityczna, plamica, wady serca pod postaci─ů ASD lub VSD, wrodzone zwichni─Öcie staw├│w biodrowych lub ci─Ö┼╝kie zapalenie p┼éuc. Cz─Östo wyst─Öpuj─ů zaburzenia neurologiczne takie, jak ma┼éog┼éowie, zwapnienia ┼Ťr├│dczaszkowe, powi─Ökszenie kom├│r m├│zgu, uszkodzenia s┼éuchu, wzroku, zapalenie siatk├│wki, naczyni├│wki. Najcz─Östszym objawem wrodzonej cytomegalii jest powi─Ökszenie w─ůtroby z towarzysz─ůc─ů ┼╝├│┼étaczk─ů i wzrostem enzym├│w w─ůtrobowych. Hepatomegalia mija najcz─Ö┼Ťciej przed up┼éywem 4 miesi─ůca ┼╝ycia, w wyj─ůtkowych przypadkach utrzymuje si─Ö do 12 miesi─Öcy. Podobnie do prawid┼éowych rozmiar├│w wraca ┼Ťledziona, kt├│ra w momencie urodzenia mo┼╝e wystawa─ç do 8 cm poni┼╝ej ┼éuku ┼╝ebrowego. Splenomegalii mo┼╝e towarzyszy─ç ma┼éop┼éytkowo┼Ť─ç. W pierwszych dniach ┼╝ycia liczba p┼éytek w tych przypadkach wynosi ┼Ťrednio 60-80 tys./mm³, w skrajnych przypadkach mo┼╝e jednak si─Öga─ç 2 tys./mm³. Ma┼éop┼éytkowo┼Ťci cz─Östo towarzyszy─ç mog─ů punkcikowate wybroczyny na sk├│rze ust─Öpuj─ůce zazwyczaj w trzeciej dobie po porodzie. U 20% dzieci z wrodzon─ů cytomegali─ů wyst─Öpuje obu- lub jednooczne zapalenie naczyni├│wki i siatk├│wki. Je┼Ťli stan zapalny dotyczy okolicy plamki ┼╝├│┼étej mo┼╝e spowodowa─ç trwa┼é─ů ┼Ťlepot─Ö, zanik nerwu wzrokowego, zeza. Cytomegalia nie powoduje za─çmy ani ma┼éoocza, je┼Ťli wyst─ůpi─ů te objawy nale┼╝y raczej r├│┼╝nicowa─ç wyst─ůpienie r├│┼╝yczki lub toksoplazmozy. Ubytek s┼éuchu dotyczy oko┼éo 50% dzieci z objawow─ů cytomegali─ů i 30% dzieci z zaka┼╝eniem bezobjawowym. W tym ostatnim przypadku g┼éuchota cz─Östo rozwija si─Ö dopiero w wieku przedszkolnym i przez d┼éu┼╝szy czas mo┼╝e nie zosta─ç zauwa┼╝ona przez opiekun├│w. Dlatego niemowl─Öta ze stwierdzon─ů jak─ůkolwiek postaci─ů cytomegalii powinny pozostawa─ç pod sta┼é─ů opiek─ů laryngologiczn─ů.

Takiemu bogactwu objaw├│w wrodzonej cytomegalii noworodk├│w towarzyszy jednak sk─ůpoobjawowy a nawet bezobjawowy przebieg pierwotnego zaka┼╝enia u matki. Niekt├│re z wyst─Öpuj─ůcych objaw├│w nasuwa─ç mog─ů podejrzenie mononukleozy zaka┼║nej, tzw. zesp├│┼é mononukleozopodobny: z┼ée samopoczucie, podwy┼╝szona temperatura cia┼éa, b├│le kostno-mi─Ö┼Ťniowe, wysypka, niewielkie podwy┼╝szenie aktywno┼Ťci transaminaz w surowicy, limfocytoza, wyst─Öpowanie atypowych kom├│rek jednoj─ůdrzastych. Podobne objawy spowodowane by─ç mog─ů zaka┼╝eniem wirusem Epsteina-Barr lub toksoplazmoz─ů. Potwierdzenie zaka┼╝enia u ci─Ö┼╝arnej uzyskuje si─Ö na podstawie test├│w serologicznych, hodowli wirusa lub izolacji fragment├│w jego genomu. Trwaj─ů prace nad ocen─ů skuteczno┼Ťci leczenia 6-tygodniowym kursem gancyklowiru w dawce 5-15 mg/kg/dob─Ö w dw├│ch dawkach podzielonych. Je┼Ťli przebieg choroby jest szczeg├│lnie ci─Ö┼╝ki nale┼╝y rozwa┼╝y─ç mo┼╝liwo┼Ť─ç podania dziecku poliwalentnych immunoglobulin. Do tej pory nie stosuje si─Ö foskarnetu w leczeniu zaka┼╝e┼ä u dzieci, leku przydatnego w terapii chorych poddanych immunosupresji.

Ze wzgl─Ödu na nieznane do ko┼äca ryzyko wyst─ůpienia cytomegalii wrodzonej i trudne do okre┼Ťlenia nasilenie objaw├│w u noworodka nie stosuje si─Ö leczenia ci─Ö┼╝arnych z pierwotnym zaka┼╝eniem cytomegali─ů. W tych przypadkach najwi─Öksze znaczenie ma jak do tej pory, profilaktyka. Idealnym rozwi─ůzaniem by┼éoby wprowadzenie szczepie┼ä w┼Ťr├│d dziewczynek przed uko┼äczeniem okresu dojrzewania. Badania nad skuteczn─ů, bezpieczn─ů szczepionk─ů s─ů w toku. W chwili obecnej profilaktyka zaka┼╝e┼ä cytomegali─ů w ci─ů┼╝y sprowadza si─Ö g┼é├│wnie do unikania przez ci─Ö┼╝arn─ů kontakt├│w z osobami z grup wysokiego ryzyka zaka┼╝enia np. os├│b poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu, dzieci w wieku przedszkolnym, chorych doros┼éych z objawami grypopodobnymi lub zespo┼éem mononukleozopodobnym.

<< wstecz   dalej >>

T─ů stron─Ö odwiedzi┼éo ju┼╝
7488206 os├│b