top-image.png
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
lek. med. Jerzy Skotnicki
Ginekolog - Położnik, Cytolog
Asystent Prywatnego Szpitala Położniczo-Ginekologicznego Ujastek

tel. kom. (0) 506 670 083
os. Słoneczne 11 (ul. S. Żeromskiego 11), Kraków-Nowa Huta
Z księgi gosci
Bennyfaree
fluoxetine 20 mg
więcej...
Ostatnio dodane:
Zakażenia cytomegalowirusem w ciąży

Wirusa cytomegalii po raz pierwszy wyizolowano w 1956 r. CMV należy do rodziny DNA-wirusów Herpesviridae. Jest największym wirusem w swojej rodzinie. Wykazuje pełną swoistość gatunkową, co oznacza, że ludzki cytomegalowirus rozwija się tylko w komórkach organizmu człowieka, nie atakują nas natomiast typy cytomegalowirusa swoiste dla zwierząt. Po wniknięciu do komórki gospodarza cykl replikacyjny wirusa trwa około 48 godzin. Zakażenie wirusem prowadzi do znacznego powiększenia komórki, stąd wywodzi się nazwa wirusa. Taka komórka jest 2-4-krotnie większa od komórki zdrowej. Ma znacznie powiększone jądro komórkowe i widoczne zarówno w nim, jak i w cytoplazmie wtręty komórkowe otoczone charakterystycznym przejaśnieniem. Wirus cytomegalii może bytować w każdej komórce ustroju, a powiększenie komórek nabłonkowych świadczy o aktywnym zakażeniu i wydzielaniu wirusa przez osobę zakażoną.

Badania epidemiologiczne dowodzą powszechnego rozprzestrzenienia wirusa cytomegalii w populacji, większość zakażeń przebiega bezobjawowo. Do zakażenia CMV może dojść na drodze kontaktów seksualnych, drogą wertykalną z matki na płód w trakcie ciąży i porodu, przez przetoczenie krwi lub przeszczep narządów zakażonych wirusem. Zakażenie może mieć charakter pierwotny lub nawrotowy (reaktywacja wcześniej bytującego wirusa lub nadkażenie nowym szczepem). Cytomegalowirusy udaje się wyizolować ze wszystkich płynów ustrojowych i tkanek. Źródłem zakażenia może być ślina, pokarm kobiecy, wydzielina szyjki macicy, nasienie. Częstość zakażeń zależy od wieku, statusu socjo-ekonomicznego i nasilenia życia płciowego. W krajach wysoko rozwiniętych seropozytywne jest 40-80% populacji w zależności od standardu życia, podczas gdy w krajach rozwijających się kontakt z wirusem miało od 80 do 100% osób dorosłych. Badania serologiczne sprawdzające związek wieku z zakażeniem wirusem cytomegalii wykazały trzy okresy wzmożonego narażenia na infekcję: wczesne dzieciństwo, okres dojrzewania i okres rozrodczy. Nasilona aktywność seksualna, niedawno rozpoczęte życie płciowe, wcześniejsze stwierdzenie choroby przenoszonej drogą płciową, wewnątrzrodzinne szerzenie się zakażenia, posiadanie dzieci w wieku przedszkolnym i jak podaje kilku autorów, wykonywany zawód (praca w żłobku, przedszkolu, placówkach opieki zdrowotnej) znacznie zwiększają ryzyko zakażenia wirusem cytomegalii. Częstość występowania wirusa w nasieniu klinicznie zdrowych mężczyzn wynosi od 2 do 5%. Wirusa wyizolowano z wydzieliny szyjki macicy u 21% zdrowych, aktywnych seksualnie kobiet. Uważa się, że wirus wydzielany jest przez około 9-13 miesięcy po przebyciu pierwotnego zakażenia, reaktywacji latentnego wirusa lub nadkażeniu nowym szczepem CMV. U małych dzieci czas wydzielania aktywnego wirusa może być dłuższy i zależy od wieku. Wśród niemowląt poniżej pierwszego roku życia wydzielaczami wirusa jest 9-15% niemowląt, u dzieci starszych pomiędzy 13 a 36 miesiącem życia wirusa wyizolowano ze śliny lub moczu w 85% przypadków. To dłuższe wydzielanie wirusa u starszych dzieci może być spowodowane wielokrotnym nadkażaniem zmutowanymi formami wirusa wśród populacji przedszkolnej. Preparaty krwi są dobrze udokumentowanym, choć dzięki rozwojowi technik inżynierii molekularnej i skuteczniejszym metodom izolacji wirusa, coraz rzadszym źródłem zakażenia. Należy unikać przetaczania preparatów krwi pochodzących od dawców seropozytywnych noworodkom w trakcie transfuzji wymiennych czy uzupełniających, a także nie używać tych preparatów do transfuzji wewnątrzmacicznych. Ryzyko zakażenia po przetoczeniu jednej jednostki krwi od seropozytywnego dawcy wynosi około 3-5%. Udokumentowano 15% ryzyko zakażenia noworodka po przetoczeniu seropozytywnych preparatów krwi. Jeśli kobieta ciężarna lub noworodek wymagają przetoczenia preparatów krwiopochodnych należy dążyć do dobrania seronegatywnego dawcy. Kolejnym, coraz częściej występującym problemem jest ciąża u pacjentek z obniżoną odpornością. Są to pacjentki po chemioterapii nowotworów, poddane immunosupresji po przeszczepieniu narządów, wreszcie kobiety zarażone wirusem HIV. W grupie tej dochodzi do nawrotowych zakażeń CMV. Istnieją doniesienia o częstszym występowaniu u dzieci tych pacjentek wrodzonej cytomegalii o ciężkim przebiegu.

Wrodzone zakażenie cytomegalią stwierdza się średnio u 1% noworodków (0,5-2,5%) i jest to najczęstsze zakażenie wrodzone u ludzi. Choć u większości osób dorosłych przebieg zakażenia jest łagodny, a nawet bezobjawowy, to u ludzi z obniżoną odpornością, niemowląt i noworodków może być przyczyną choroby o ciężkim przebiegu a czasami nawet śmiertelnym zakończeniu w 10-30% przypadków. Jeśli pierwotnemu zakażeniu ulegnie ciężarna, ryzyko zakażenia płodu szacuje się na 40-50% (w różnych badaniach od 25 do aż 75%), a w tej grupie ryzyko wrodzonej, pełnoobjawowej cytomegalii na 10-15%. Pozostałe 85-90% noworodków zakażone wirusem in utero jest zagrożone odległym w czasie ujawnieniem się uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, wzroku lub słuchu. Zdaniem niektórych autorów nasilenie przebiegu wrodzonej cytomegalii zależy bezpośrednio od czasu ciąży, w którym matka uległa pierwotnej ekspozycji na wirusa - najcięższy przebieg mają infekcje nabyte w pierwszym trymestrze ciąży. Przebycie zakażenia w pierwszych miesiącach ciąży zwiększa ryzyko wad wrodzonych, małogłowia, zwapnień śródczaszkowych, niskiej masy urodzeniowej. Przebycie infekcji pod koniec ciąży zwiększa natomiast ryzyko ostrej choroby z lokalizacją narządową, śródmiąższowym zapaleniem płuc, uszkodzeniem wątroby, małopłytkowością, plamicą. Zakażenia płodu w trakcie porodu i noworodka po porodzie mają najczęściej przebieg bezobjawowy.

Taki przebieg ma infekcja potomstwa u seropozytywnej matki z reaktywacją wirusa w trakcie ciąży. Poziom przeciwciał anty-CMV w surowicy matki nie ma związku z nasileniem choroby. Przeciwciała swoiste odgrywają jednak rolę w zmniejszeniu wiremii w zakażonym organizmie. Umożliwiają one lizę przy udziale dopełniacza obecnych w organizmie wirionów, zmniejszają ich zakaźność i rozprzestrzenianie się drogą przestrzeni międzykosmkowych w łożysku. Większe znaczenie w zwalczaniu zakażenia CMV ma odporność typu komórkowego z udziałem limfocytów cytotoksycznych i NK. Biorą one udział w niszczeniu zakażonych wirusem komórek, zmniejszając liczbę nowych wirionów i zabezpieczając przed wznową wiremii.

Zakażenie ciężarnej cytomegalowirusem może mieć charakter pierwotny lub nawrotowy. Niepodważalnym dowodem na zakażenie pierwotne jest zaobserwowana w trakcie ciąży serokonwersja. Obecność swoistych przeciwciał klasy IgM i IgG może wskazywać zarówno na świeże zakażenie w ciąży, jak i na zakażenie nabyte nawet kilka miesięcy przed ciążą. Trzy- lub czterokrotny wzrost miana przeciwciał w klasie IgG w kolejnych badaniach przemawia za zakażeniem u ciężarnej (najczęściej nadkażeniem nowym lub obecnym już typem wirusa). Należy pamiętać, że przeciwciała przeciwko innym wirusom z rodziny Herpesviridae, takim jak wirus opryszczki typu 6 i wirus Epsteina-Barr mogą dawać reakcje krzyżowe z antygenami CMV i dawać wyniki fałszywie dodatnie. Izolacja wirusa z płynów ustrojowych bądź tkanek, wykrycie fragmentów genomu wirusa za pomocą techniki łańcuchowej reakcji polimerazowej, znalezienie wczesnych białek wirusa w leukocytach to nie budzące wątpliwości, jednak dużo droższe badania diagnostyczne umożliwiające rozpoznanie zakażenia u ciężarnej. Izolacja wirusa nie pozwala na określenie charakteru zakażenia i przewidywanie stopnia zagrożenia dla płodu. Wykrywanie fragmentów DNA lub RNA wirusa w płynie owodniowym czy oznaczanie miana przeciwciał u płodu w trakcie kordocentezy to nowsze metody diagnostyczne umożliwiające z dużym prawdopodobieństwem określenie ryzyka choroby u płodu. Stwierdzenie obecności wirusa w płynie owodniowym czy przeciwciał klasy IgM we krwi płodu potwierdzają rozpoznanie, jednak negatywne wyniki tych badań nie zawsze rozpoznanie to wykluczają. W przypadku wykrycia swoistych przeciwciał w klasie IgM z krwi pępowinowej należy dążyć do potwierdzenia, że w badanej próbce faktycznie była tylko krew płodu. Znane są przypadki wewnątrzmacicznego zakażenia tylko jednego płodu w ciążach mnogich.

Jak już wspomniano, od 10 do 15% dzieci z wrodzoną cytomegalią wykazuje w momencie urodzenia lub w ciągu dwóch tygodni po urodzeniu, objawy choroby. Należą do nich: zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego, długo utrzymująca się żółtaczka ze wzrostem frakcji bezpośredniej, hepato- i splenomegalia, atrezja dróg żółciowych, wodobrzusze, zapalenie wątroby, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, plamica, wady serca pod postacią ASD lub VSD, wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych lub ciężkie zapalenie płuc. Często występują zaburzenia neurologiczne takie, jak małogłowie, zwapnienia śródczaszkowe, powiększenie komór mózgu, uszkodzenia słuchu, wzroku, zapalenie siatkówki, naczyniówki. Najczęstszym objawem wrodzonej cytomegalii jest powiększenie wątroby z towarzyszącą żółtaczką i wzrostem enzymów wątrobowych. Hepatomegalia mija najczęściej przed upływem 4 miesiąca życia, w wyjątkowych przypadkach utrzymuje się do 12 miesięcy. Podobnie do prawidłowych rozmiarów wraca śledziona, która w momencie urodzenia może wystawać do 8 cm poniżej łuku żebrowego. Splenomegalii może towarzyszyć małopłytkowość. W pierwszych dniach życia liczba płytek w tych przypadkach wynosi średnio 60-80 tys./mm³, w skrajnych przypadkach może jednak sięgać 2 tys./mm³. Małopłytkowości często towarzyszyć mogą punkcikowate wybroczyny na skórze ustępujące zazwyczaj w trzeciej dobie po porodzie. U 20% dzieci z wrodzoną cytomegalią występuje obu- lub jednooczne zapalenie naczyniówki i siatkówki. Jeśli stan zapalny dotyczy okolicy plamki żółtej może spowodować trwałą ślepotę, zanik nerwu wzrokowego, zeza. Cytomegalia nie powoduje zaćmy ani małoocza, jeśli wystąpią te objawy należy raczej różnicować wystąpienie różyczki lub toksoplazmozy. Ubytek słuchu dotyczy około 50% dzieci z objawową cytomegalią i 30% dzieci z zakażeniem bezobjawowym. W tym ostatnim przypadku głuchota często rozwija się dopiero w wieku przedszkolnym i przez dłuższy czas może nie zostać zauważona przez opiekunów. Dlatego niemowlęta ze stwierdzoną jakąkolwiek postacią cytomegalii powinny pozostawać pod stałą opieką laryngologiczną.

Takiemu bogactwu objawów wrodzonej cytomegalii noworodków towarzyszy jednak skąpoobjawowy a nawet bezobjawowy przebieg pierwotnego zakażenia u matki. Niektóre z występujących objawów nasuwać mogą podejrzenie mononukleozy zakaźnej, tzw. zespół mononukleozopodobny: złe samopoczucie, podwyższona temperatura ciała, bóle kostno-mięśniowe, wysypka, niewielkie podwyższenie aktywności transaminaz w surowicy, limfocytoza, występowanie atypowych komórek jednojądrzastych. Podobne objawy spowodowane być mogą zakażeniem wirusem Epsteina-Barr lub toksoplazmozą. Potwierdzenie zakażenia u ciężarnej uzyskuje się na podstawie testów serologicznych, hodowli wirusa lub izolacji fragmentów jego genomu. Trwają prace nad oceną skuteczności leczenia 6-tygodniowym kursem gancyklowiru w dawce 5-15 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych. Jeśli przebieg choroby jest szczególnie ciężki należy rozważyć możliwość podania dziecku poliwalentnych immunoglobulin. Do tej pory nie stosuje się foskarnetu w leczeniu zakażeń u dzieci, leku przydatnego w terapii chorych poddanych immunosupresji.

Ze względu na nieznane do końca ryzyko wystąpienia cytomegalii wrodzonej i trudne do określenia nasilenie objawów u noworodka nie stosuje się leczenia ciężarnych z pierwotnym zakażeniem cytomegalią. W tych przypadkach największe znaczenie ma jak do tej pory, profilaktyka. Idealnym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie szczepień wśród dziewczynek przed ukończeniem okresu dojrzewania. Badania nad skuteczną, bezpieczną szczepionką są w toku. W chwili obecnej profilaktyka zakażeń cytomegalią w ciąży sprowadza się głównie do unikania przez ciężarną kontaktów z osobami z grup wysokiego ryzyka zakażenia np. osób poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu, dzieci w wieku przedszkolnym, chorych dorosłych z objawami grypopodobnymi lub zespołem mononukleozopodobnym.

<< wstecz   dalej >>

Tą stronę odwiedziło już
7440717 osób