|
Wirusa cytomegalii po raz pierwszy wyizolowano w 1956 r. CMV nale偶y do rodziny DNA-wirus贸w Herpesviridae. Jest najwi臋kszym wirusem w swojej rodzinie. Wykazuje pe艂n膮 swoisto艣膰 gatunkow膮, co oznacza, 偶e ludzki cytomegalowirus rozwija si臋 tylko w kom贸rkach organizmu cz艂owieka, nie atakuj膮 nas natomiast typy cytomegalowirusa swoiste dla zwierz膮t. Po wnikni臋ciu do kom贸rki gospodarza cykl replikacyjny wirusa trwa oko艂o 48 godzin. Zaka偶enie wirusem prowadzi do znacznego powi臋kszenia kom贸rki, st膮d wywodzi si臋 nazwa wirusa. Taka kom贸rka jest 2-4-krotnie wi臋ksza od kom贸rki zdrowej. Ma znacznie powi臋kszone j膮dro kom贸rkowe i widoczne zar贸wno w nim, jak i w cytoplazmie wtr臋ty kom贸rkowe otoczone charakterystycznym przeja艣nieniem. Wirus cytomegalii mo偶e bytowa膰 w ka偶dej kom贸rce ustroju, a powi臋kszenie kom贸rek nab艂onkowych 艣wiadczy o aktywnym zaka偶eniu i wydzielaniu wirusa przez osob臋 zaka偶on膮.
Badania epidemiologiczne dowodz膮 powszechnego rozprzestrzenienia wirusa cytomegalii w populacji, wi臋kszo艣膰 zaka偶e艅 przebiega bezobjawowo. Do zaka偶enia CMV mo偶e doj艣膰 na drodze kontakt贸w seksualnych, drog膮 wertykaln膮 z matki na p艂贸d w trakcie ci膮偶y i porodu, przez przetoczenie krwi lub przeszczep narz膮d贸w zaka偶onych wirusem. Zaka偶enie mo偶e mie膰 charakter pierwotny lub nawrotowy (reaktywacja wcze艣niej bytuj膮cego wirusa lub nadka偶enie nowym szczepem). Cytomegalowirusy udaje si臋 wyizolowa膰 ze wszystkich p艂yn贸w ustrojowych i tkanek. 殴r贸d艂em zaka偶enia mo偶e by膰 艣lina, pokarm kobiecy, wydzielina szyjki macicy, nasienie. Cz臋sto艣膰 zaka偶e艅 zale偶y od wieku, statusu socjo-ekonomicznego i nasilenia 偶ycia p艂ciowego. W krajach wysoko rozwini臋tych seropozytywne jest 40-80% populacji w zale偶no艣ci od standardu 偶ycia, podczas gdy w krajach rozwijaj膮cych si臋 kontakt z wirusem mia艂o od 80 do 100% os贸b doros艂ych. Badania serologiczne sprawdzaj膮ce zwi膮zek wieku z zaka偶eniem wirusem cytomegalii wykaza艂y trzy okresy wzmo偶onego nara偶enia na infekcj臋: wczesne dzieci艅stwo, okres dojrzewania i okres rozrodczy. Nasilona aktywno艣膰 seksualna, niedawno rozpocz臋te 偶ycie p艂ciowe, wcze艣niejsze stwierdzenie choroby przenoszonej drog膮 p艂ciow膮, wewn膮trzrodzinne szerzenie si臋 zaka偶enia, posiadanie dzieci w wieku przedszkolnym i jak podaje kilku autor贸w, wykonywany zaw贸d (praca w 偶艂obku, przedszkolu, plac贸wkach opieki zdrowotnej) znacznie zwi臋kszaj膮 ryzyko zaka偶enia wirusem cytomegalii. Cz臋sto艣膰 wyst臋powania wirusa w nasieniu klinicznie zdrowych m臋偶czyzn wynosi od 2 do 5%. Wirusa wyizolowano z wydzieliny szyjki macicy u 21% zdrowych, aktywnych seksualnie kobiet. Uwa偶a si臋, 偶e wirus wydzielany jest przez oko艂o 9-13 miesi臋cy po przebyciu pierwotnego zaka偶enia, reaktywacji latentnego wirusa lub nadka偶eniu nowym szczepem CMV. U ma艂ych dzieci czas wydzielania aktywnego wirusa mo偶e by膰 d艂u偶szy i zale偶y od wieku. W艣r贸d niemowl膮t poni偶ej pierwszego roku 偶ycia wydzielaczami wirusa jest 9-15% niemowl膮t, u dzieci starszych pomi臋dzy 13 a 36 miesi膮cem 偶ycia wirusa wyizolowano ze 艣liny lub moczu w 85% przypadk贸w. To d艂u偶sze wydzielanie wirusa u starszych dzieci mo偶e by膰 spowodowane wielokrotnym nadka偶aniem zmutowanymi formami wirusa w艣r贸d populacji przedszkolnej. Preparaty krwi s膮 dobrze udokumentowanym, cho膰 dzi臋ki rozwojowi technik in偶ynierii molekularnej i skuteczniejszym metodom izolacji wirusa, coraz rzadszym 藕r贸d艂em zaka偶enia. Nale偶y unika膰 przetaczania preparat贸w krwi pochodz膮cych od dawc贸w seropozytywnych noworodkom w trakcie transfuzji wymiennych czy uzupe艂niaj膮cych, a tak偶e nie u偶ywa膰 tych preparat贸w do transfuzji wewn膮trzmacicznych. Ryzyko zaka偶enia po przetoczeniu jednej jednostki krwi od seropozytywnego dawcy wynosi oko艂o 3-5%. Udokumentowano 15% ryzyko zaka偶enia noworodka po przetoczeniu seropozytywnych preparat贸w krwi. Je艣li kobieta ci臋偶arna lub noworodek wymagaj膮 przetoczenia preparat贸w krwiopochodnych nale偶y d膮偶y膰 do dobrania seronegatywnego dawcy. Kolejnym, coraz cz臋艣ciej wyst臋puj膮cym problemem jest ci膮偶a u pacjentek z obni偶on膮 odporno艣ci膮. S膮 to pacjentki po chemioterapii nowotwor贸w, poddane immunosupresji po przeszczepieniu narz膮d贸w, wreszcie kobiety zara偶one wirusem HIV. W grupie tej dochodzi do nawrotowych zaka偶e艅 CMV. Istniej膮 doniesienia o cz臋stszym wyst臋powaniu u dzieci tych pacjentek wrodzonej cytomegalii o ci臋偶kim przebiegu.
Wrodzone zaka偶enie cytomegali膮 stwierdza si臋 艣rednio u 1% noworodk贸w (0,5-2,5%) i jest to najcz臋stsze zaka偶enie wrodzone u ludzi. Cho膰 u wi臋kszo艣ci os贸b doros艂ych przebieg zaka偶enia jest 艂agodny, a nawet bezobjawowy, to u ludzi z obni偶on膮 odporno艣ci膮, niemowl膮t i noworodk贸w mo偶e by膰 przyczyn膮 choroby o ci臋偶kim przebiegu a czasami nawet 艣miertelnym zako艅czeniu w 10-30% przypadk贸w. Je艣li pierwotnemu zaka偶eniu ulegnie ci臋偶arna, ryzyko zaka偶enia p艂odu szacuje si臋 na 40-50% (w r贸偶nych badaniach od 25 do a偶 75%), a w tej grupie ryzyko wrodzonej, pe艂noobjawowej cytomegalii na 10-15%. Pozosta艂e 85-90% noworodk贸w zaka偶one wirusem in utero jest zagro偶one odleg艂ym w czasie ujawnieniem si臋 uszkodze艅 o艣rodkowego uk艂adu nerwowego, wzroku lub s艂uchu. Zdaniem niekt贸rych autor贸w nasilenie przebiegu wrodzonej cytomegalii zale偶y bezpo艣rednio od czasu ci膮偶y, w kt贸rym matka uleg艂a pierwotnej ekspozycji na wirusa - najci臋偶szy przebieg maj膮 infekcje nabyte w pierwszym trymestrze ci膮偶y. Przebycie zaka偶enia w pierwszych miesi膮cach ci膮偶y zwi臋ksza ryzyko wad wrodzonych, ma艂og艂owia, zwapnie艅 艣r贸dczaszkowych, niskiej masy urodzeniowej. Przebycie infekcji pod koniec ci膮偶y zwi臋ksza natomiast ryzyko ostrej choroby z lokalizacj膮 narz膮dow膮, 艣r贸dmi膮偶szowym zapaleniem p艂uc, uszkodzeniem w膮troby, ma艂op艂ytkowo艣ci膮, plamic膮. Zaka偶enia p艂odu w trakcie porodu i noworodka po porodzie maj膮 najcz臋艣ciej przebieg bezobjawowy.
Taki przebieg ma infekcja potomstwa u seropozytywnej matki z reaktywacj膮 wirusa w trakcie ci膮偶y. Poziom przeciwcia艂 anty-CMV w surowicy matki nie ma zwi膮zku z nasileniem choroby. Przeciwcia艂a swoiste odgrywaj膮 jednak rol臋 w zmniejszeniu wiremii w zaka偶onym organizmie. Umo偶liwiaj膮 one liz臋 przy udziale dope艂niacza obecnych w organizmie wirion贸w, zmniejszaj膮 ich zaka藕no艣膰 i rozprzestrzenianie si臋 drog膮 przestrzeni mi臋dzykosmkowych w 艂o偶ysku. Wi臋ksze znaczenie w zwalczaniu zaka偶enia CMV ma odporno艣膰 typu kom贸rkowego z udzia艂em limfocyt贸w cytotoksycznych i NK. Bior膮 one udzia艂 w niszczeniu zaka偶onych wirusem kom贸rek, zmniejszaj膮c liczb臋 nowych wirion贸w i zabezpieczaj膮c przed wznow膮 wiremii.
Zaka偶enie ci臋偶arnej cytomegalowirusem mo偶e mie膰 charakter pierwotny lub nawrotowy. Niepodwa偶alnym dowodem na zaka偶enie pierwotne jest zaobserwowana w trakcie ci膮偶y serokonwersja. Obecno艣膰 swoistych przeciwcia艂 klasy IgM i IgG mo偶e wskazywa膰 zar贸wno na 艣wie偶e zaka偶enie w ci膮偶y, jak i na zaka偶enie nabyte nawet kilka miesi臋cy przed ci膮偶膮. Trzy- lub czterokrotny wzrost miana przeciwcia艂 w klasie IgG w kolejnych badaniach przemawia za zaka偶eniem u ci臋偶arnej (najcz臋艣ciej nadka偶eniem nowym lub obecnym ju偶 typem wirusa). Nale偶y pami臋ta膰, 偶e przeciwcia艂a przeciwko innym wirusom z rodziny Herpesviridae, takim jak wirus opryszczki typu 6 i wirus Epsteina-Barr mog膮 dawa膰 reakcje krzy偶owe z antygenami CMV i dawa膰 wyniki fa艂szywie dodatnie. Izolacja wirusa z p艂yn贸w ustrojowych b膮d藕 tkanek, wykrycie fragment贸w genomu wirusa za pomoc膮 techniki 艂a艅cuchowej reakcji polimerazowej, znalezienie wczesnych bia艂ek wirusa w leukocytach to nie budz膮ce w膮tpliwo艣ci, jednak du偶o dro偶sze badania diagnostyczne umo偶liwiaj膮ce rozpoznanie zaka偶enia u ci臋偶arnej. Izolacja wirusa nie pozwala na okre艣lenie charakteru zaka偶enia i przewidywanie stopnia zagro偶enia dla p艂odu. Wykrywanie fragment贸w DNA lub RNA wirusa w p艂ynie owodniowym czy oznaczanie miana przeciwcia艂 u p艂odu w trakcie kordocentezy to nowsze metody diagnostyczne umo偶liwiaj膮ce z du偶ym prawdopodobie艅stwem okre艣lenie ryzyka choroby u p艂odu. Stwierdzenie obecno艣ci wirusa w p艂ynie owodniowym czy przeciwcia艂 klasy IgM we krwi p艂odu potwierdzaj膮 rozpoznanie, jednak negatywne wyniki tych bada艅 nie zawsze rozpoznanie to wykluczaj膮. W przypadku wykrycia swoistych przeciwcia艂 w klasie IgM z krwi p臋powinowej nale偶y d膮偶y膰 do potwierdzenia, 偶e w badanej pr贸bce faktycznie by艂a tylko krew p艂odu. Znane s膮 przypadki wewn膮trzmacicznego zaka偶enia tylko jednego p艂odu w ci膮偶ach mnogich.
Jak ju偶 wspomniano, od 10 do 15% dzieci z wrodzon膮 cytomegali膮 wykazuje w momencie urodzenia lub w ci膮gu dw贸ch tygodni po urodzeniu, objawy choroby. Nale偶膮 do nich: zahamowanie wzrostu wewn膮trzmacicznego, d艂ugo utrzymuj膮ca si臋 偶贸艂taczka ze wzrostem frakcji bezpo艣redniej, hepato- i splenomegalia, atrezja dr贸g 偶贸艂ciowych, wodobrzusze, zapalenie w膮troby, ma艂op艂ytkowo艣膰, niedokrwisto艣膰 hemolityczna, plamica, wady serca pod postaci膮 ASD lub VSD, wrodzone zwichni臋cie staw贸w biodrowych lub ci臋偶kie zapalenie p艂uc. Cz臋sto wyst臋puj膮 zaburzenia neurologiczne takie, jak ma艂og艂owie, zwapnienia 艣r贸dczaszkowe, powi臋kszenie kom贸r m贸zgu, uszkodzenia s艂uchu, wzroku, zapalenie siatk贸wki, naczyni贸wki. Najcz臋stszym objawem wrodzonej cytomegalii jest powi臋kszenie w膮troby z towarzysz膮c膮 偶贸艂taczk膮 i wzrostem enzym贸w w膮trobowych. Hepatomegalia mija najcz臋艣ciej przed up艂ywem 4 miesi膮ca 偶ycia, w wyj膮tkowych przypadkach utrzymuje si臋 do 12 miesi臋cy. Podobnie do prawid艂owych rozmiar贸w wraca 艣ledziona, kt贸ra w momencie urodzenia mo偶e wystawa膰 do 8 cm poni偶ej 艂uku 偶ebrowego. Splenomegalii mo偶e towarzyszy膰 ma艂op艂ytkowo艣膰. W pierwszych dniach 偶ycia liczba p艂ytek w tych przypadkach wynosi 艣rednio 60-80 tys./mm³, w skrajnych przypadkach mo偶e jednak si臋ga膰 2 tys./mm³. Ma艂op艂ytkowo艣ci cz臋sto towarzyszy膰 mog膮 punkcikowate wybroczyny na sk贸rze ust臋puj膮ce zazwyczaj w trzeciej dobie po porodzie. U 20% dzieci z wrodzon膮 cytomegali膮 wyst臋puje obu- lub jednooczne zapalenie naczyni贸wki i siatk贸wki. Je艣li stan zapalny dotyczy okolicy plamki 偶贸艂tej mo偶e spowodowa膰 trwa艂膮 艣lepot臋, zanik nerwu wzrokowego, zeza. Cytomegalia nie powoduje za膰my ani ma艂oocza, je艣li wyst膮pi膮 te objawy nale偶y raczej r贸偶nicowa膰 wyst膮pienie r贸偶yczki lub toksoplazmozy. Ubytek s艂uchu dotyczy oko艂o 50% dzieci z objawow膮 cytomegali膮 i 30% dzieci z zaka偶eniem bezobjawowym. W tym ostatnim przypadku g艂uchota cz臋sto rozwija si臋 dopiero w wieku przedszkolnym i przez d艂u偶szy czas mo偶e nie zosta膰 zauwa偶ona przez opiekun贸w. Dlatego niemowl臋ta ze stwierdzon膮 jak膮kolwiek postaci膮 cytomegalii powinny pozostawa膰 pod sta艂膮 opiek膮 laryngologiczn膮.
Takiemu bogactwu objaw贸w wrodzonej cytomegalii noworodk贸w towarzyszy jednak sk膮poobjawowy a nawet bezobjawowy przebieg pierwotnego zaka偶enia u matki. Niekt贸re z wyst臋puj膮cych objaw贸w nasuwa膰 mog膮 podejrzenie mononukleozy zaka藕nej, tzw. zesp贸艂 mononukleozopodobny: z艂e samopoczucie, podwy偶szona temperatura cia艂a, b贸le kostno-mi臋艣niowe, wysypka, niewielkie podwy偶szenie aktywno艣ci transaminaz w surowicy, limfocytoza, wyst臋powanie atypowych kom贸rek jednoj膮drzastych. Podobne objawy spowodowane by膰 mog膮 zaka偶eniem wirusem Epsteina-Barr lub toksoplazmoz膮. Potwierdzenie zaka偶enia u ci臋偶arnej uzyskuje si臋 na podstawie test贸w serologicznych, hodowli wirusa lub izolacji fragment贸w jego genomu. Trwaj膮 prace nad ocen膮 skuteczno艣ci leczenia 6-tygodniowym kursem gancyklowiru w dawce 5-15 mg/kg/dob臋 w dw贸ch dawkach podzielonych. Je艣li przebieg choroby jest szczeg贸lnie ci臋偶ki nale偶y rozwa偶y膰 mo偶liwo艣膰 podania dziecku poliwalentnych immunoglobulin. Do tej pory nie stosuje si臋 foskarnetu w leczeniu zaka偶e艅 u dzieci, leku przydatnego w terapii chorych poddanych immunosupresji.
Ze wzgl臋du na nieznane do ko艅ca ryzyko wyst膮pienia cytomegalii wrodzonej i trudne do okre艣lenia nasilenie objaw贸w u noworodka nie stosuje si臋 leczenia ci臋偶arnych z pierwotnym zaka偶eniem cytomegali膮. W tych przypadkach najwi臋ksze znaczenie ma jak do tej pory, profilaktyka. Idealnym rozwi膮zaniem by艂oby wprowadzenie szczepie艅 w艣r贸d dziewczynek przed uko艅czeniem okresu dojrzewania. Badania nad skuteczn膮, bezpieczn膮 szczepionk膮 s膮 w toku. W chwili obecnej profilaktyka zaka偶e艅 cytomegali膮 w ci膮偶y sprowadza si臋 g艂贸wnie do unikania przez ci臋偶arn膮 kontakt贸w z osobami z grup wysokiego ryzyka zaka偶enia np. os贸b poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu, dzieci w wieku przedszkolnym, chorych doros艂ych z objawami grypopodobnymi lub zespo艂em mononukleozopodobnym.
|
