top-image.png
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
lek. med. Jerzy Skotnicki
Ginekolog - Po硂縩ik, Cytolog
Asystent Prywatnego Szpitala Po硂縩iczo-Ginekologicznego Ujastek

tel. kom. (0) 506 670 083
os. S硂neczne 11 (ul. S. 痚romskiego 11), Krak體-Nowa Huta
Z ksi臋gi gosci
Justyna
Bardzo dzi臋kuj臋 za opiek臋 nade mn膮 i male艅stwem podczas ci膮偶y
wi阠ej...
Ostatnio dodane:

AMH czyli nowoczesna ocena rezerwy jajnikowej

AMH – nowoczesna ocena rezerwy jajnikowej szans膮 na kontrol臋 p艂odno艣ci i skuteczniejsze in vitro

Powszechnie wiadomo, i偶 wraz z wiekiem kobiety zmniejsza si臋 zapas jej kom贸rek jajowych, a tym samym zdolno艣膰 do posiadania potomstwa. Spadek p艂odno艣ci obserwuje si臋 od 30 roku 偶ycia, a ryzyko nie uzyskania ci膮偶y w okresie roku stara艅 ro艣nie z 5 % (20 – 25 r偶) do 30 % (35 – 38 r偶). Wiek kobiety i jej rezerwa jajnikowa wp艂ywaj膮 na jako艣膰 kom贸rek jajowych, ale jednocze艣nie nie wykazuj膮 艣cis艂ej z ni膮 korelacji.

Odpowiedni marker jako czynnik predykcyjny prognozuj膮cy mo偶liwo艣膰 zaj艣cia w ci膮偶臋 staje si臋 niezb臋dny w ocenie indywidualnej szansy pary z wywiadem niep艂odno艣ci, przyst臋puj膮cej do leczenia metodami rozrodu wspomaganego. AMH (ang. Anti-M眉llerian Hormone) jest hormonem, produkowanym zar贸wno u kobiet, jak i u m臋偶czyzn. U kobiet AMH produkowany jest w p臋cherzykach w jajniku przez kom贸rki otaczaj膮ce kom贸rki jajowe gotowe do wzrostu.

Poziom AMH nie jest uwarunkowany cyklem miesi膮czkowym kobiety, tak wi臋c mo偶e by膰 badany w dowolnym dniu cyklu. Jego poziom zmniejsza si臋 wraz z wiekiem kobiety, w zwi膮zku z czym jest bardzo dobrym markerem spadku p艂odno艣ci, w tym przedwczesnego wygasania czynno艣ci jajnik贸w. Za艣 u pacjentek z PCO (Zesp贸艂 Policystycznych Jajnik贸w) AMH jest znacz膮co podwy偶szony.

Niski poziom rezerwy jajnikowej mo偶e oznacza膰 konieczno艣膰 pobrania i zamro偶enia kom贸rek jajowych, zanim rezerwa si臋 wyczerpie i p贸藕niejsze wykorzystanie ich w leczeniu.

Niepodj臋cie takich dzia艂a艅 to ryzyko naturalnego wyczerpania rezerwy przed zako艅czeniem leczenia, czyli przed osi膮gni臋ciem ci膮偶y.

Okre艣lenie poziomu hormonu AMH to tak偶e informacja szczeg贸lnie cenna dla aktywnych zawodowo pa艅, kt贸re coraz cz臋艣ciej odwlekaj膮 decyzj臋 o za艂o偶eniu rodziny do momentu zrealizowania cel贸w zawodowych. Mo偶e si臋 okaza膰, 偶e nie kobieta mo偶e decyzji o macierzy艅stwie odwleka膰, bo poziom rezerwy jajnikowej sugeruje, 偶e w ci膮偶臋 powinna zaj艣膰 np. w ci膮gu najbli偶szego roku lub dw贸ch. Potem mo偶e to by膰 ju偶 niemo偶liwe z w艂asnych kom贸rek jajowych.

Dotychczas najlepiej poznanymi parametrami, odgrywaj膮cymi najwa偶niejsz膮 rol臋 w ocenie skuteczno艣ci metod wspomaganego rozrodu ART (ang. Assisted Reproductive Technology) w przypadku kobiety s膮: wiek, rezerwa jajnikowa, jako艣膰 kom贸rek jajowych, a w przypadku partnera: jako艣膰 nasienia (偶ywotno艣膰, stopie艅 fragmentacji DNA plemnika). Obecnie za pomoc膮 takich paramter贸w jak: wiek kobiety, liczba p臋cherzyk贸w antralnych (ang. Antral Follicle Count, AFC), poziom hormonu antym眉llerowskiego (ang. Anti-M眉llerian Hormone, AMH), inhibina B, st臋偶enie FSH w trzecim dniu cyklu, mo偶emy oceni膰 odpowied藕 organizmu kobiety na stymulacj臋 owulacji. Jednak偶e nadal informacja ta jest niewystarczaj膮ca; pacjenci z problemem niep艂odno艣ci pragn膮 uzyska膰 od klinicysty mo偶liwie precyzyjn膮 odpowied藕 na szans臋 zaj艣cia w ci膮偶臋.

U kobiet znamienn膮 obecno艣膰 AMH stwierdza si臋 dopiero po okresie dojrzewania p艂ciowego w kom贸rkach ziarnistych pierwotnych p臋cherzyk贸w jajnikowych o 艣rednicy 4-6 mm, gdzie jest produkowany.

Poziom AMH w surowicy odzwierciedla pul臋 ma艂ych p臋cherzyk贸w jajnikowych, o czym 艣wiadczy poprzedzenie spadku liczby wzrastaj膮cych p臋cherzyk贸w obni偶eniem warto艣ci AMH we krwi obwodowej. Najwi臋ksz膮 jego ekspresj臋 obserwuje si臋 w p臋cherzykach preantralnych i antralnych. AMH poprzez swoj膮 aktywno艣膰 parakrynn膮 hamuje stymulowany przez FSH wzrost i rozw贸j pozosta艂ych p臋cherzyk贸w pierwotnych, zapewniaj膮c jednocze艣nie selekcj臋 p臋cherzyka dominuj膮cego.

Sta艂y poziom AMH w czasie cyklu miesi膮czkowego kobiety powoduje, i偶 AMH stanowi unikalny parametr endokrynologiczny, oceniaj膮cy funkcje 偶e艅skich gonad p艂ciowych , idealny jako:

  • wska藕niki oceny p艂odno艣ci
  • parametr liczby rosn膮cych p臋cherzyk贸w jajnikowych – marker rezerwy jajnikowej
  • czynnik prognostyczny przedwczesnego wygasania funkcji jajnik贸w

AMH jako parametr p艂odno艣ci dostarcza informacji zar贸wno o puli p臋cherzyk贸w jajnikowych, jakim dysponuje kobieta w danym okresie dojrza艂o艣ci p艂ciowej, jak i o ich jako艣ci.

Wraz z wiekiem kobiety zmniejsza si臋 zapas p臋cherzyk贸w jajnikowych, co odzwierciedlaj膮 warto艣ci AMH we krwi kr膮偶膮cej. W czasie porodu noworodek p艂ci 偶e艅skiej posiada 1 do 2 milion贸w oocyt贸w, w okresie dojrzewania pozostaje 300 do 500 tysi臋cy, z czego 498 tysi臋cy ulega atrezji, a zaledwie 400 – 500 oocyt贸w dojrzewa i owuluje. St臋偶enie AMH obni偶a si臋 wraz z wiekiem kobiety do poziomu niewykrywalnego w okresie menopauzy.

Pomiar warto艣ci hormonu antym眉llerowskiego pozwala oceni膰 aktualn膮 p艂odno艣膰 kobiety i oszacowa膰 czas, w jakim b臋dzie ona w stanie zaj艣膰 w ci膮偶臋. AMH nie wykazuje korelacji ze wska藕nikiem masy cia艂a, jakkolwiek wraz z wiekiem kobiety dochodzi do spadku jego poziomu, a wzrostu BMI, nie obserwuje si臋, aby wyst臋powa艂a zale偶no艣膰 mi臋dzy tymi parametrami, sugeruj膮c, i偶 odwrotna korelacja jest raczej drugorz臋dowa i podyktowana wiekiem kobiet.

Zmian st臋偶enia AMH nie odnotowuje si臋 r贸wnie偶 w sytuacjach, gdy dochodzi do spadku endogennych gonadotropin, takich jak: ci膮偶a , poda偶 agonist贸w GnRH oraz w przypadku przyjmowania przez kobiet臋 tabletek antykoncepcyjnych. 艢wiadczy to, i偶 aktywno艣膰 jajnik贸w jest niecykliczna, FSH-niezale偶na i trwa nawet w sytuacjach supresji przysadkowego FSH, udowadniaj膮c tym samym, i偶 poziom AMH odzwierciedla sta艂y FSH-niezale偶ny wzrost pierwotnych p臋cherzyk贸w jajnikowych.

艢cis艂y zwi膮zek warto艣ci AMH z pul膮 pierwotnych p臋cherzyk贸w jajnikowych dostarcza r贸wnie偶 innych istotnych informacji w diagnostyce zaburze艅 funkcji jajnik贸w. U kobiet z hypogonadyzmem hypogonadotropowym poziomy AMH s膮 prawid艂owe, wskazuj膮c, i偶 proces rekrutacji p臋cherzyk贸w jajnikowych nie zostaje zniesiony. W przypadku za艣 hypogonadyzmu hypergonadotropowego, cechuj膮cego si臋 wt贸rnym brakiem miesi膮czki zwi膮zanym z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajnik贸w (ang. Premature Ovarian Failure, POF), poziomy AMH w surowicy sa bardzo niskie, a nawet nieoznaczalne i 艣ci艣le koreluj膮 z ilo艣ci膮 ma艂ych p臋cherzyk贸w jajnikowych.

Pomiar st臋偶enia AMH odgrywa r贸wnie偶 istotn膮 rol臋 w diagnostyce pocz膮tkowego stadium przedwczesnego wygasania funkcji jajnik贸w u prawid艂owo jeszcze miesi膮czkuj膮cych kobiet z umiarkowanym wzrostem gonadotropin przysadkowych. Rozpoczynaj膮ca si臋 niewydolno艣膰 jajnik贸w w swoim pierwszym stadium mo偶e ujawni膰 si臋 pod postaci膮 nieregularnych cykli miesi膮czkowych (przej艣ciowa niewydolno艣膰 jajnik贸w) i w ci膮gu 3 do 10 lat przechodzi w stadium menopauzy.

Dotychczasowe badania wykaza艂y, i偶 oznaczenie st臋偶enia AMH pozwala precyzyjnie rozr贸偶ni膰 pocz膮tkowe stadium POF z regularnymi cyklami miesi膮czkowymi od stadium przej艣ciowej niewydolno艣ci jajnik贸w u pacjentek nie spe艂niaj膮cych wszystkich kryteri贸w zespo艂u POF. Etiologia wczesnej utraty p臋cherzyk贸w jajnikowych mo偶e mie膰 pod艂o偶e genetyczne, autoimmunologiczne, zapalne, spowodowane radio-, chemioterapi膮. Dodatnio koreluj膮ce warto艣ci AMH z liczb膮 pierwotnych p臋cherzyk贸w jajnikowych pozwalaj膮 na zastosowanie AMH jako precyzyjnego markera przedwczesnego wygasania funkcji jajnik贸w.

Informacja jak膮 dostarcza AMH umo偶liwia kobietom ocen臋 p艂odno艣ci, zaplanowanie przysz艂ego potomstwa, zabezpieczenie si臋 przed utrat膮 kom贸rek jajowych poprzez kriokonserwacj臋 oocyt贸w czy tkanki jajnikowej. D艂ugoterminowe badania naukowe wykaza艂y, i偶 pomiar AMH stanowi niezawodny i wczesny marker uszkodzenia jajnik贸w, a obni偶enie jego poziomu poprzedza zmiany innych parametr贸w funkcji gonad 偶e艅skich. Ocena gonadotoksyczno艣ci chemio- czy radioterapii za po艣rednictwem AMH pozwoli艂aby na ustalenie odpowiednich schemat贸w post臋powania klinicznego, indywidualnego dla ka偶dej pacjentki, pozbawiaj膮c konieczno艣ci rozwa偶enia kiedy nale偶y zastosowa膰 strategi臋 zachowania p艂odno艣ci.

Podwy偶szone warto艣ci AMH obserwuje si臋 u kobiet z zespo艂em policystycznych jajnik贸w (ang. Polycystic Ovary Syndrome, PCOS), co jest wynikiem wzmo偶onej syntezy i sekrecji AMH przez kom贸rki ziarniste. W stosunku do prawid艂owych jajnik贸w, w gonadach policystycznych st臋偶enie AMH w kom贸rkach ziarnistych wykazuje si臋 by膰 75 razy wy偶sze , co mo偶e by膰 spowodowane zak艂贸ceniem procesu folikulogenezy, prowadz膮c tym samym do nadmiernej akumulacji preantralnych i antralnych p臋cherzyk贸w jajnikowych.

Podwy偶szone warto艣ci AMH obserwowane przed okresem dojrzewania u dziewczynek z wywiadem rodzinnym PCOS, jak r贸wnie偶 u dorastaj膮cych kobiet z PCOS regularnie miesi膮czkuj膮cych, 艣wiadczy膰 mog膮, i偶 zmiana w procesie rozwoju p臋cherzyk贸w zachodzi na etapie niemowl臋ctwa i wczesnego okresu dojrzewania, zanim dojdzie do klinicznego ujawnienia si臋 fenotypu dysfunkcyjnych jajnik贸w.

Poziom AMH wykazuje 艣cis艂膮 korelacj臋 z cie偶ko艣ci膮 przebiegu zespo艂u PCOS. W policystycznych jajnikach obserwuje si臋 6 razy wi臋ksz膮 liczb臋 p臋cherzyk贸w pierwotnych w por贸wnaniu do zdrowych jajnik贸w, co wynika膰 mo偶e z hamuj膮cego wp艂ywu wysokich warto艣ci AMH na zmniejszenie puli pierwotnych p臋cherzyk贸w, op贸藕niaj膮c tym samym proces starzenia si臋 jajnik贸w. AMH wydaje si臋 by膰 wysoce specyficznym i czu艂ym parametrem diagnostycznym zespo艂u PCOS, mog膮cym zast膮pi膰 istotne kryterium diagnostyczne, jakim jest liczba p臋cherzyk贸w antralnych, znajduj膮cym r贸wnie偶 zastosowanie w sytuacjach, gdy badanie USG jest niedost臋pne.

Pomiar st臋偶enia AMH mo偶e by膰 przydatny w ustaleniu terapeutycznego post臋powania u kobiet z PCOS, jako czynnik predykcyjny odpowiedzi na cytrynian klomifenu czy te偶 w ocenie skuteczno艣ci leczenia lekami poprawiaj膮cymi biologiczne dzia艂anie insuliny.

Spadek funkcji reprodukcyjnych spowodowany obni偶aniem si臋 wraz z wiekiem zapasu p臋cherzyk贸w jajnikowych i jako艣ci oocyt贸w odzwierciedlony znamiennym zmniejszeniem si臋 warto艣ci AMH, udowadnia, i偶 jest on idealnym markerem oceny rezerwy jajnikowej i wiarygodnym czynnikiem predykcyjnym przysz艂ego 偶ycia reprodukcyjnego.

Innymi stosowanymi parametrami w analizie redukcji rezerwy jajnikowej s膮: wzrost poziomu FSH, spadek st臋偶enia inhibiny B, liczby p臋cherzyk贸w antralnych (ang. Antral Follicle Count, AFC) w badaniu USG. Dotychczasowe prace naukowe wskazuj膮, i偶 najbardziej precyzyjnym parametrem rezerwy jajnikowej jest AMH.

Celem oceny rezerwy jajnikowej jest:

  • wykrycie pacjentek m艂odych z obni偶on膮 rezerw膮 jajnikow膮 – przyspieszone leczenie
  • wykrycie pacjentek w 艣rednim wieku, kt贸re nadal posiadaj膮 warto艣ciowe kom贸rki jajowe – ustalenie dalszego post臋powania klinicznego
  • wykluczenie pacjentek, kt贸re nie maj膮 szansy na uzyskanie ci膮偶y (koszty leczenia, uci膮偶liwo艣膰)

AMH stanowi czynnik rokowniczy odpowiedzi jajnikowej na proces stymulacji owulacji, a co za tym idzie pozwala przewidzie膰 efekt leczenia za pomoc膮 metod rozrodu wspomaganego.

Sta艂o艣膰 warto艣ci AMH w czasie cyklu miesi膮czkowego u kobiety pozwala na zastosowanie go jako niezale偶nego markera odpowiedzi jajnikowej w procesie kontrolowanej stymulacji owulacji w metodach ART.

AMH odzwierciedlaj膮c prawdopodobn膮 reakcj臋 gonad 偶e艅skich na proces stymulacji analogami gonadotropin, pozwala przewidzie膰 zar贸wno s艂ab膮 jak i nadmiern膮 odpowied藕, umo偶liwiaj膮c jednocze艣nie dostosowanie odpowiednich dawek farmakologicznych. Zapewnia to uzyskanie efektu leczenia w przypadku kobiet z POF oraz zapobiega wyst膮pieniu zespo艂u hiperstymulacji jajnik贸w (ang. Ovarian Hiperstymulation Syndrome, OHSS).

Kolejnym krokiem w badaniach naukowych sta艂a si臋 ch臋膰 znalezienia skutecznej odpowiedzi na cz臋sto zadawane klinicystom pytanie niep艂odnych pacjent贸w – „jak膮 mamy szans臋 na urodzenie dziecka?”. Szanse na urodzenie dziecka s膮 najwi臋ksze przy warto艣ciach AMH powy偶ej 2,4 ng/ml, dwukrotnie ni偶sze gdy AMH znajdowa艂o si臋 w granicach 1ng/ml, za艣 najni偶sze przy AMH poni偶ej 0,2 ng/ml. Poza tym warto艣ci AMH powy偶ej 1,4 ng/ml dawa艂y 4-krotny wzrost szansy urodzenia dziecka w por贸wnaniu do sytuacji, gdy AMH wynosi艂o 0,6 ng/ml.

Dodatkowo oceniaj膮c wiek pacjentek, szanse urodzenia dziecka u kobiet powy偶ej 37 roku 偶ycia by艂y o 50% ni偶sze w por贸wnaniu do kobiet poni偶ej 35 roku 偶ycia. R贸偶nica w cz臋sto艣ci ci膮偶 w zale偶no艣ci od wieku pacjentek wynosi艂a 30,9% w grupie z wysokimi poziomami AMH, a 26,6% w przypadkach z obni偶on膮 rezerw膮 jajnikow膮 (AMH 0,6-1,4 ng/ml).

Wyniki badania wykazuj膮, i偶 AMH mo偶e stanowi膰 prawie idealny parametr, pozwalaj膮c na precyzyjne okre艣lenie szansy pacjent贸w w uzyskaniu dziecka i ustaleniu odpowiedniej strategii post臋powania klinicznego w o艣rodkach zajmuj膮cych si臋 rozrodem wspomaganym.

Podsumowuj膮c, hormon antym眉llerowski odgrywa znacz膮c膮 rol臋 w procesie folikulogenezy i steroidogenezy, pozwalaj膮c coraz lepiej zrozumie膰 patofizjologi臋 偶e艅skich gonad p艂ciowych.

Poznanie zale偶no艣ci mi臋dzy poziomem AMH i puli p臋cherzyk贸w jajnikowych pozwala precyzyjnie oceni膰 p艂odno艣膰 pacjentki w r贸偶nym jej okresie 偶ycia, oszacowa膰 czas na za艂o偶enie rodziny dla kobiet realizuj膮cych karier臋 zawodow膮, zaplanowa膰 odpowiedni膮 strategi臋 post臋powania klinicznego w przypadku pacjentek onkologicznych, czy z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajnik贸w.

艢cis艂a korelacja z ilo艣ci膮 pierwotnych p臋cherzyk贸w jajnikowych umo偶liwia ocen臋 spodziewanej odpowiedzi jajnik贸w na stymulacj臋 analogami gonadotropin w programach rozrodu wspomaganego, zapewniaj膮c tym samym mo偶liwo艣膰 ustalenia skutecznego schematu stymulacji owulacji z uzyskaniem jak najwi臋kszej liczby p臋cherzyk贸w jajnikowych, jednocze艣nie pozbawionego dzia艂a艅 niepo偶膮danych.

Ostatnie badania wykazuj膮, i偶 pos艂uguj膮c si臋 AMH mo偶na przewidzie膰 szans臋 na urodzenie dziecka i zaproponowa膰 w艂a艣ciwe post臋powanie terapeutyczne indywidualne dla ka偶dej niep艂odnej pary, zg艂aszaj膮cej si臋 do kliniki leczenia niep艂odno艣ci.

Wiele jednak kwestii dotycz膮cych fizjologii AMH i jego klinicznej roli pozostaje nadal niewyja艣nionych i wymaga dalszych bada艅. Przysz艂e prace naukowe skupiaj膮 uwag臋 na pozajajnikowym znaczeniu AMH. Zlokalizowano receptory dla AMH typu II w tkankach poza jajnikami, takich jak endometrium, ludzkie kom贸rki linii nowotworowych, pochodzenia szyjkowego, endometrialnego, nab艂onka jajnikowego, czy te偶 gruczo艂u piersiowego.

<< wstecz   dalej >>

Powy偶szy artyku艂 przeznaczony jest do cel贸w dydaktycznych i jest kompilacj膮 wiedzy zgromadzonej podczas wieloletniego do艣wiadczenia, cytat贸w z artyku艂贸w umieszczonych na innych stronach internetowych, w periodykach drukowanych oraz na wyk艂adach i prezentacjach wyg艂aszanych na konferencjach medycznych. Jednocze艣nie zaznaczam, 偶e nie roszcz臋 sobie praw autoskich do powy偶szego artyku艂u.

T膮 stron臋 odwiedzi艂o ju偶
8108535 os贸b