top-image.png
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
lek. med. Jerzy Skotnicki
Ginekolog - Po│o┐nik, Cytolog
Asystent Prywatnego Szpitala Po│o┐niczo-Ginekologicznego Ujastek

tel. kom. (0) 506 670 083
os. S│oneczne 11 (ul. S. »eromskiego 11), Krakˇw-Nowa Huta
Z ksi─Ögi gosci
Kinga
Bardzo dzi─Ökujemy za prowadzenie ci─ů┼╝y. Bywa┼éo r├│┼╝nie z samopoczuciem, Ale mimo wszystko okres
wiŕcej...
Ostatnio dodane:

AMH czyli nowoczesna ocena rezerwy jajnikowej

AMH – nowoczesna ocena rezerwy jajnikowej szans─ů na kontrol─Ö p┼éodno┼Ťci i skuteczniejsze in vitro

Powszechnie wiadomo, i┼╝ wraz z wiekiem kobiety zmniejsza si─Ö zapas jej kom├│rek jajowych, a tym samym zdolno┼Ť─ç do posiadania potomstwa. Spadek p┼éodno┼Ťci obserwuje si─Ö od 30 roku ┼╝ycia, a ryzyko nie uzyskania ci─ů┼╝y w okresie roku stara┼ä ro┼Ťnie z 5 % (20 – 25 r┼╝) do 30 % (35 – 38 r┼╝). Wiek kobiety i jej rezerwa jajnikowa wp┼éywaj─ů na jako┼Ť─ç kom├│rek jajowych, ale jednocze┼Ťnie nie wykazuj─ů ┼Ťcis┼éej z ni─ů korelacji.

Odpowiedni marker jako czynnik predykcyjny prognozuj─ůcy mo┼╝liwo┼Ť─ç zaj┼Ťcia w ci─ů┼╝─Ö staje si─Ö niezb─Ödny w ocenie indywidualnej szansy pary z wywiadem niep┼éodno┼Ťci, przyst─Öpuj─ůcej do leczenia metodami rozrodu wspomaganego. AMH (ang. Anti-M├╝llerian Hormone) jest hormonem, produkowanym zar├│wno u kobiet, jak i u m─Ö┼╝czyzn. U kobiet AMH produkowany jest w p─Öcherzykach w jajniku przez kom├│rki otaczaj─ůce kom├│rki jajowe gotowe do wzrostu.

Poziom AMH nie jest uwarunkowany cyklem miesi─ůczkowym kobiety, tak wi─Öc mo┼╝e by─ç badany w dowolnym dniu cyklu. Jego poziom zmniejsza si─Ö wraz z wiekiem kobiety, w zwi─ůzku z czym jest bardzo dobrym markerem spadku p┼éodno┼Ťci, w tym przedwczesnego wygasania czynno┼Ťci jajnik├│w. Za┼Ť u pacjentek z PCO (Zesp├│┼é Policystycznych Jajnik├│w) AMH jest znacz─ůco podwy┼╝szony.

Niski poziom rezerwy jajnikowej mo┼╝e oznacza─ç konieczno┼Ť─ç pobrania i zamro┼╝enia kom├│rek jajowych, zanim rezerwa si─Ö wyczerpie i p├│┼║niejsze wykorzystanie ich w leczeniu.

Niepodj─Öcie takich dzia┼éa┼ä to ryzyko naturalnego wyczerpania rezerwy przed zako┼äczeniem leczenia, czyli przed osi─ůgni─Öciem ci─ů┼╝y.

Okre┼Ťlenie poziomu hormonu AMH to tak┼╝e informacja szczeg├│lnie cenna dla aktywnych zawodowo pa┼ä, kt├│re coraz cz─Ö┼Ťciej odwlekaj─ů decyzj─Ö o za┼éo┼╝eniu rodziny do momentu zrealizowania cel├│w zawodowych. Mo┼╝e si─Ö okaza─ç, ┼╝e nie kobieta mo┼╝e decyzji o macierzy┼ästwie odwleka─ç, bo poziom rezerwy jajnikowej sugeruje, ┼╝e w ci─ů┼╝─Ö powinna zaj┼Ť─ç np. w ci─ůgu najbli┼╝szego roku lub dw├│ch. Potem mo┼╝e to by─ç ju┼╝ niemo┼╝liwe z w┼éasnych kom├│rek jajowych.

Dotychczas najlepiej poznanymi parametrami, odgrywaj─ůcymi najwa┼╝niejsz─ů rol─Ö w ocenie skuteczno┼Ťci metod wspomaganego rozrodu ART (ang. Assisted Reproductive Technology) w przypadku kobiety s─ů: wiek, rezerwa jajnikowa, jako┼Ť─ç kom├│rek jajowych, a w przypadku partnera: jako┼Ť─ç nasienia (┼╝ywotno┼Ť─ç, stopie┼ä fragmentacji DNA plemnika). Obecnie za pomoc─ů takich paramter├│w jak: wiek kobiety, liczba p─Öcherzyk├│w antralnych (ang. Antral Follicle Count, AFC), poziom hormonu antym├╝llerowskiego (ang. Anti-M├╝llerian Hormone, AMH), inhibina B, st─Ö┼╝enie FSH w trzecim dniu cyklu, mo┼╝emy oceni─ç odpowied┼║ organizmu kobiety na stymulacj─Ö owulacji. Jednak┼╝e nadal informacja ta jest niewystarczaj─ůca; pacjenci z problemem niep┼éodno┼Ťci pragn─ů uzyska─ç od klinicysty mo┼╝liwie precyzyjn─ů odpowied┼║ na szans─Ö zaj┼Ťcia w ci─ů┼╝─Ö.

U kobiet znamienn─ů obecno┼Ť─ç AMH stwierdza si─Ö dopiero po okresie dojrzewania p┼éciowego w kom├│rkach ziarnistych pierwotnych p─Öcherzyk├│w jajnikowych o ┼Ťrednicy 4-6 mm, gdzie jest produkowany.

Poziom AMH w surowicy odzwierciedla pul─Ö ma┼éych p─Öcherzyk├│w jajnikowych, o czym ┼Ťwiadczy poprzedzenie spadku liczby wzrastaj─ůcych p─Öcherzyk├│w obni┼╝eniem warto┼Ťci AMH we krwi obwodowej. Najwi─Öksz─ů jego ekspresj─Ö obserwuje si─Ö w p─Öcherzykach preantralnych i antralnych. AMH poprzez swoj─ů aktywno┼Ť─ç parakrynn─ů hamuje stymulowany przez FSH wzrost i rozw├│j pozosta┼éych p─Öcherzyk├│w pierwotnych, zapewniaj─ůc jednocze┼Ťnie selekcj─Ö p─Öcherzyka dominuj─ůcego.

Sta┼éy poziom AMH w czasie cyklu miesi─ůczkowego kobiety powoduje, i┼╝ AMH stanowi unikalny parametr endokrynologiczny, oceniaj─ůcy funkcje ┼╝e┼äskich gonad p┼éciowych , idealny jako:

  • wska┼║niki oceny p┼éodno┼Ťci
  • parametr liczby rosn─ůcych p─Öcherzyk├│w jajnikowych – marker rezerwy jajnikowej
  • czynnik prognostyczny przedwczesnego wygasania funkcji jajnik├│w

AMH jako parametr p┼éodno┼Ťci dostarcza informacji zar├│wno o puli p─Öcherzyk├│w jajnikowych, jakim dysponuje kobieta w danym okresie dojrza┼éo┼Ťci p┼éciowej, jak i o ich jako┼Ťci.

Wraz z wiekiem kobiety zmniejsza si─Ö zapas p─Öcherzyk├│w jajnikowych, co odzwierciedlaj─ů warto┼Ťci AMH we krwi kr─ů┼╝─ůcej. W czasie porodu noworodek p┼éci ┼╝e┼äskiej posiada 1 do 2 milion├│w oocyt├│w, w okresie dojrzewania pozostaje 300 do 500 tysi─Öcy, z czego 498 tysi─Öcy ulega atrezji, a zaledwie 400 – 500 oocyt├│w dojrzewa i owuluje. St─Ö┼╝enie AMH obni┼╝a si─Ö wraz z wiekiem kobiety do poziomu niewykrywalnego w okresie menopauzy.

Pomiar warto┼Ťci hormonu antym├╝llerowskiego pozwala oceni─ç aktualn─ů p┼éodno┼Ť─ç kobiety i oszacowa─ç czas, w jakim b─Ödzie ona w stanie zaj┼Ť─ç w ci─ů┼╝─Ö. AMH nie wykazuje korelacji ze wska┼║nikiem masy cia┼éa, jakkolwiek wraz z wiekiem kobiety dochodzi do spadku jego poziomu, a wzrostu BMI, nie obserwuje si─Ö, aby wyst─Öpowa┼éa zale┼╝no┼Ť─ç mi─Ödzy tymi parametrami, sugeruj─ůc, i┼╝ odwrotna korelacja jest raczej drugorz─Ödowa i podyktowana wiekiem kobiet.

Zmian st─Ö┼╝enia AMH nie odnotowuje si─Ö r├│wnie┼╝ w sytuacjach, gdy dochodzi do spadku endogennych gonadotropin, takich jak: ci─ů┼╝a , poda┼╝ agonist├│w GnRH oraz w przypadku przyjmowania przez kobiet─Ö tabletek antykoncepcyjnych. ┼Üwiadczy to, i┼╝ aktywno┼Ť─ç jajnik├│w jest niecykliczna, FSH-niezale┼╝na i trwa nawet w sytuacjach supresji przysadkowego FSH, udowadniaj─ůc tym samym, i┼╝ poziom AMH odzwierciedla sta┼éy FSH-niezale┼╝ny wzrost pierwotnych p─Öcherzyk├│w jajnikowych.

┼Ücis┼éy zwi─ůzek warto┼Ťci AMH z pul─ů pierwotnych p─Öcherzyk├│w jajnikowych dostarcza r├│wnie┼╝ innych istotnych informacji w diagnostyce zaburze┼ä funkcji jajnik├│w. U kobiet z hypogonadyzmem hypogonadotropowym poziomy AMH s─ů prawid┼éowe, wskazuj─ůc, i┼╝ proces rekrutacji p─Öcherzyk├│w jajnikowych nie zostaje zniesiony. W przypadku za┼Ť hypogonadyzmu hypergonadotropowego, cechuj─ůcego si─Ö wt├│rnym brakiem miesi─ůczki zwi─ůzanym z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajnik├│w (ang. Premature Ovarian Failure, POF), poziomy AMH w surowicy sa bardzo niskie, a nawet nieoznaczalne i ┼Ťci┼Ťle koreluj─ů z ilo┼Ťci─ů ma┼éych p─Öcherzyk├│w jajnikowych.

Pomiar st─Ö┼╝enia AMH odgrywa r├│wnie┼╝ istotn─ů rol─Ö w diagnostyce pocz─ůtkowego stadium przedwczesnego wygasania funkcji jajnik├│w u prawid┼éowo jeszcze miesi─ůczkuj─ůcych kobiet z umiarkowanym wzrostem gonadotropin przysadkowych. Rozpoczynaj─ůca si─Ö niewydolno┼Ť─ç jajnik├│w w swoim pierwszym stadium mo┼╝e ujawni─ç si─Ö pod postaci─ů nieregularnych cykli miesi─ůczkowych (przej┼Ťciowa niewydolno┼Ť─ç jajnik├│w) i w ci─ůgu 3 do 10 lat przechodzi w stadium menopauzy.

Dotychczasowe badania wykaza┼éy, i┼╝ oznaczenie st─Ö┼╝enia AMH pozwala precyzyjnie rozr├│┼╝ni─ç pocz─ůtkowe stadium POF z regularnymi cyklami miesi─ůczkowymi od stadium przej┼Ťciowej niewydolno┼Ťci jajnik├│w u pacjentek nie spe┼éniaj─ůcych wszystkich kryteri├│w zespo┼éu POF. Etiologia wczesnej utraty p─Öcherzyk├│w jajnikowych mo┼╝e mie─ç pod┼éo┼╝e genetyczne, autoimmunologiczne, zapalne, spowodowane radio-, chemioterapi─ů. Dodatnio koreluj─ůce warto┼Ťci AMH z liczb─ů pierwotnych p─Öcherzyk├│w jajnikowych pozwalaj─ů na zastosowanie AMH jako precyzyjnego markera przedwczesnego wygasania funkcji jajnik├│w.

Informacja jak─ů dostarcza AMH umo┼╝liwia kobietom ocen─Ö p┼éodno┼Ťci, zaplanowanie przysz┼éego potomstwa, zabezpieczenie si─Ö przed utrat─ů kom├│rek jajowych poprzez kriokonserwacj─Ö oocyt├│w czy tkanki jajnikowej. D┼éugoterminowe badania naukowe wykaza┼éy, i┼╝ pomiar AMH stanowi niezawodny i wczesny marker uszkodzenia jajnik├│w, a obni┼╝enie jego poziomu poprzedza zmiany innych parametr├│w funkcji gonad ┼╝e┼äskich. Ocena gonadotoksyczno┼Ťci chemio- czy radioterapii za po┼Ťrednictwem AMH pozwoli┼éaby na ustalenie odpowiednich schemat├│w post─Öpowania klinicznego, indywidualnego dla ka┼╝dej pacjentki, pozbawiaj─ůc konieczno┼Ťci rozwa┼╝enia kiedy nale┼╝y zastosowa─ç strategi─Ö zachowania p┼éodno┼Ťci.

Podwy┼╝szone warto┼Ťci AMH obserwuje si─Ö u kobiet z zespo┼éem policystycznych jajnik├│w (ang. Polycystic Ovary Syndrome, PCOS), co jest wynikiem wzmo┼╝onej syntezy i sekrecji AMH przez kom├│rki ziarniste. W stosunku do prawid┼éowych jajnik├│w, w gonadach policystycznych st─Ö┼╝enie AMH w kom├│rkach ziarnistych wykazuje si─Ö by─ç 75 razy wy┼╝sze , co mo┼╝e by─ç spowodowane zak┼é├│ceniem procesu folikulogenezy, prowadz─ůc tym samym do nadmiernej akumulacji preantralnych i antralnych p─Öcherzyk├│w jajnikowych.

Podwy┼╝szone warto┼Ťci AMH obserwowane przed okresem dojrzewania u dziewczynek z wywiadem rodzinnym PCOS, jak r├│wnie┼╝ u dorastaj─ůcych kobiet z PCOS regularnie miesi─ůczkuj─ůcych, ┼Ťwiadczy─ç mog─ů, i┼╝ zmiana w procesie rozwoju p─Öcherzyk├│w zachodzi na etapie niemowl─Öctwa i wczesnego okresu dojrzewania, zanim dojdzie do klinicznego ujawnienia si─Ö fenotypu dysfunkcyjnych jajnik├│w.

Poziom AMH wykazuje ┼Ťcis┼é─ů korelacj─Ö z cie┼╝ko┼Ťci─ů przebiegu zespo┼éu PCOS. W policystycznych jajnikach obserwuje si─Ö 6 razy wi─Öksz─ů liczb─Ö p─Öcherzyk├│w pierwotnych w por├│wnaniu do zdrowych jajnik├│w, co wynika─ç mo┼╝e z hamuj─ůcego wp┼éywu wysokich warto┼Ťci AMH na zmniejszenie puli pierwotnych p─Öcherzyk├│w, op├│┼║niaj─ůc tym samym proces starzenia si─Ö jajnik├│w. AMH wydaje si─Ö by─ç wysoce specyficznym i czu┼éym parametrem diagnostycznym zespo┼éu PCOS, mog─ůcym zast─ůpi─ç istotne kryterium diagnostyczne, jakim jest liczba p─Öcherzyk├│w antralnych, znajduj─ůcym r├│wnie┼╝ zastosowanie w sytuacjach, gdy badanie USG jest niedost─Öpne.

Pomiar st─Ö┼╝enia AMH mo┼╝e by─ç przydatny w ustaleniu terapeutycznego post─Öpowania u kobiet z PCOS, jako czynnik predykcyjny odpowiedzi na cytrynian klomifenu czy te┼╝ w ocenie skuteczno┼Ťci leczenia lekami poprawiaj─ůcymi biologiczne dzia┼éanie insuliny.

Spadek funkcji reprodukcyjnych spowodowany obni┼╝aniem si─Ö wraz z wiekiem zapasu p─Öcherzyk├│w jajnikowych i jako┼Ťci oocyt├│w odzwierciedlony znamiennym zmniejszeniem si─Ö warto┼Ťci AMH, udowadnia, i┼╝ jest on idealnym markerem oceny rezerwy jajnikowej i wiarygodnym czynnikiem predykcyjnym przysz┼éego ┼╝ycia reprodukcyjnego.

Innymi stosowanymi parametrami w analizie redukcji rezerwy jajnikowej s─ů: wzrost poziomu FSH, spadek st─Ö┼╝enia inhibiny B, liczby p─Öcherzyk├│w antralnych (ang. Antral Follicle Count, AFC) w badaniu USG. Dotychczasowe prace naukowe wskazuj─ů, i┼╝ najbardziej precyzyjnym parametrem rezerwy jajnikowej jest AMH.

Celem oceny rezerwy jajnikowej jest:

  • wykrycie pacjentek m┼éodych z obni┼╝on─ů rezerw─ů jajnikow─ů – przyspieszone leczenie
  • wykrycie pacjentek w ┼Ťrednim wieku, kt├│re nadal posiadaj─ů warto┼Ťciowe kom├│rki jajowe – ustalenie dalszego post─Öpowania klinicznego
  • wykluczenie pacjentek, kt├│re nie maj─ů szansy na uzyskanie ci─ů┼╝y (koszty leczenia, uci─ů┼╝liwo┼Ť─ç)

AMH stanowi czynnik rokowniczy odpowiedzi jajnikowej na proces stymulacji owulacji, a co za tym idzie pozwala przewidzie─ç efekt leczenia za pomoc─ů metod rozrodu wspomaganego.

Sta┼éo┼Ť─ç warto┼Ťci AMH w czasie cyklu miesi─ůczkowego u kobiety pozwala na zastosowanie go jako niezale┼╝nego markera odpowiedzi jajnikowej w procesie kontrolowanej stymulacji owulacji w metodach ART.

AMH odzwierciedlaj─ůc prawdopodobn─ů reakcj─Ö gonad ┼╝e┼äskich na proces stymulacji analogami gonadotropin, pozwala przewidzie─ç zar├│wno s┼éab─ů jak i nadmiern─ů odpowied┼║, umo┼╝liwiaj─ůc jednocze┼Ťnie dostosowanie odpowiednich dawek farmakologicznych. Zapewnia to uzyskanie efektu leczenia w przypadku kobiet z POF oraz zapobiega wyst─ůpieniu zespo┼éu hiperstymulacji jajnik├│w (ang. Ovarian Hiperstymulation Syndrome, OHSS).

Kolejnym krokiem w badaniach naukowych sta┼éa si─Ö ch─Ö─ç znalezienia skutecznej odpowiedzi na cz─Östo zadawane klinicystom pytanie niep┼éodnych pacjent├│w – „jak─ů mamy szans─Ö na urodzenie dziecka?”. Szanse na urodzenie dziecka s─ů najwi─Öksze przy warto┼Ťciach AMH powy┼╝ej 2,4 ng/ml, dwukrotnie ni┼╝sze gdy AMH znajdowa┼éo si─Ö w granicach 1ng/ml, za┼Ť najni┼╝sze przy AMH poni┼╝ej 0,2 ng/ml. Poza tym warto┼Ťci AMH powy┼╝ej 1,4 ng/ml dawa┼éy 4-krotny wzrost szansy urodzenia dziecka w por├│wnaniu do sytuacji, gdy AMH wynosi┼éo 0,6 ng/ml.

Dodatkowo oceniaj─ůc wiek pacjentek, szanse urodzenia dziecka u kobiet powy┼╝ej 37 roku ┼╝ycia by┼éy o 50% ni┼╝sze w por├│wnaniu do kobiet poni┼╝ej 35 roku ┼╝ycia. R├│┼╝nica w cz─Östo┼Ťci ci─ů┼╝ w zale┼╝no┼Ťci od wieku pacjentek wynosi┼éa 30,9% w grupie z wysokimi poziomami AMH, a 26,6% w przypadkach z obni┼╝on─ů rezerw─ů jajnikow─ů (AMH 0,6-1,4 ng/ml).

Wyniki badania wykazuj─ů, i┼╝ AMH mo┼╝e stanowi─ç prawie idealny parametr, pozwalaj─ůc na precyzyjne okre┼Ťlenie szansy pacjent├│w w uzyskaniu dziecka i ustaleniu odpowiedniej strategii post─Öpowania klinicznego w o┼Ťrodkach zajmuj─ůcych si─Ö rozrodem wspomaganym.

Podsumowuj─ůc, hormon antym├╝llerowski odgrywa znacz─ůc─ů rol─Ö w procesie folikulogenezy i steroidogenezy, pozwalaj─ůc coraz lepiej zrozumie─ç patofizjologi─Ö ┼╝e┼äskich gonad p┼éciowych.

Poznanie zale┼╝no┼Ťci mi─Ödzy poziomem AMH i puli p─Öcherzyk├│w jajnikowych pozwala precyzyjnie oceni─ç p┼éodno┼Ť─ç pacjentki w r├│┼╝nym jej okresie ┼╝ycia, oszacowa─ç czas na za┼éo┼╝enie rodziny dla kobiet realizuj─ůcych karier─Ö zawodow─ů, zaplanowa─ç odpowiedni─ů strategi─Ö post─Öpowania klinicznego w przypadku pacjentek onkologicznych, czy z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajnik├│w.

┼Ücis┼éa korelacja z ilo┼Ťci─ů pierwotnych p─Öcherzyk├│w jajnikowych umo┼╝liwia ocen─Ö spodziewanej odpowiedzi jajnik├│w na stymulacj─Ö analogami gonadotropin w programach rozrodu wspomaganego, zapewniaj─ůc tym samym mo┼╝liwo┼Ť─ç ustalenia skutecznego schematu stymulacji owulacji z uzyskaniem jak najwi─Ökszej liczby p─Öcherzyk├│w jajnikowych, jednocze┼Ťnie pozbawionego dzia┼éa┼ä niepo┼╝─ůdanych.

Ostatnie badania wykazuj─ů, i┼╝ pos┼éuguj─ůc si─Ö AMH mo┼╝na przewidzie─ç szans─Ö na urodzenie dziecka i zaproponowa─ç w┼éa┼Ťciwe post─Öpowanie terapeutyczne indywidualne dla ka┼╝dej niep┼éodnej pary, zg┼éaszaj─ůcej si─Ö do kliniki leczenia niep┼éodno┼Ťci.

Wiele jednak kwestii dotycz─ůcych fizjologii AMH i jego klinicznej roli pozostaje nadal niewyja┼Ťnionych i wymaga dalszych bada┼ä. Przysz┼ée prace naukowe skupiaj─ů uwag─Ö na pozajajnikowym znaczeniu AMH. Zlokalizowano receptory dla AMH typu II w tkankach poza jajnikami, takich jak endometrium, ludzkie kom├│rki linii nowotworowych, pochodzenia szyjkowego, endometrialnego, nab┼éonka jajnikowego, czy te┼╝ gruczo┼éu piersiowego.

<< wstecz   dalej >>

Powy┼╝szy artyku┼é przeznaczony jest do cel├│w dydaktycznych i jest kompilacj─ů wiedzy zgromadzonej podczas wieloletniego do┼Ťwiadczenia, cytat├│w z artyku┼é├│w umieszczonych na innych stronach internetowych, w periodykach drukowanych oraz na wyk┼éadach i prezentacjach wyg┼éaszanych na konferencjach medycznych. Jednocze┼Ťnie zaznaczam, ┼╝e nie roszcz─Ö sobie praw autoskich do powy┼╝szego artyku┼éu.

T─ů stron─Ö odwiedzi┼éo ju┼╝
7488220 os├│b