top-image.png
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
lek. med. Jerzy Skotnicki
Ginekolog - Położnik, Cytolog
Asystent Prywatnego Szpitala Położniczo-Ginekologicznego Ujastek

tel. kom. (0) 506 670 083
os. Słoneczne 11 (ul. S. Żeromskiego 11), Kraków-Nowa Huta
Z księgi gosci
Bennyfaree
fluoxetine 20 mg
więcej...
Ostatnio dodane:

AMH czyli nowoczesna ocena rezerwy jajnikowej

AMH – nowoczesna ocena rezerwy jajnikowej szansą na kontrolę płodności i skuteczniejsze in vitro

Powszechnie wiadomo, iż wraz z wiekiem kobiety zmniejsza się zapas jej komórek jajowych, a tym samym zdolność do posiadania potomstwa. Spadek płodności obserwuje się od 30 roku życia, a ryzyko nie uzyskania ciąży w okresie roku starań rośnie z 5 % (20 – 25 rż) do 30 % (35 – 38 rż). Wiek kobiety i jej rezerwa jajnikowa wpływają na jakość komórek jajowych, ale jednocześnie nie wykazują ścisłej z nią korelacji.

Odpowiedni marker jako czynnik predykcyjny prognozujący możliwość zajścia w ciążę staje się niezbędny w ocenie indywidualnej szansy pary z wywiadem niepłodności, przystępującej do leczenia metodami rozrodu wspomaganego. AMH (ang. Anti-Müllerian Hormone) jest hormonem, produkowanym zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. U kobiet AMH produkowany jest w pęcherzykach w jajniku przez komórki otaczające komórki jajowe gotowe do wzrostu.

Poziom AMH nie jest uwarunkowany cyklem miesiączkowym kobiety, tak więc może być badany w dowolnym dniu cyklu. Jego poziom zmniejsza się wraz z wiekiem kobiety, w związku z czym jest bardzo dobrym markerem spadku płodności, w tym przedwczesnego wygasania czynności jajników. Zaś u pacjentek z PCO (Zespół Policystycznych Jajników) AMH jest znacząco podwyższony.

Niski poziom rezerwy jajnikowej może oznaczać konieczność pobrania i zamrożenia komórek jajowych, zanim rezerwa się wyczerpie i późniejsze wykorzystanie ich w leczeniu.

Niepodjęcie takich działań to ryzyko naturalnego wyczerpania rezerwy przed zakończeniem leczenia, czyli przed osiągnięciem ciąży.

Określenie poziomu hormonu AMH to także informacja szczególnie cenna dla aktywnych zawodowo pań, które coraz częściej odwlekają decyzję o założeniu rodziny do momentu zrealizowania celów zawodowych. Może się okazać, że nie kobieta może decyzji o macierzyństwie odwlekać, bo poziom rezerwy jajnikowej sugeruje, że w ciążę powinna zajść np. w ciągu najbliższego roku lub dwóch. Potem może to być już niemożliwe z własnych komórek jajowych.

Dotychczas najlepiej poznanymi parametrami, odgrywającymi najważniejszą rolę w ocenie skuteczności metod wspomaganego rozrodu ART (ang. Assisted Reproductive Technology) w przypadku kobiety są: wiek, rezerwa jajnikowa, jakość komórek jajowych, a w przypadku partnera: jakość nasienia (żywotność, stopień fragmentacji DNA plemnika). Obecnie za pomocą takich paramterów jak: wiek kobiety, liczba pęcherzyków antralnych (ang. Antral Follicle Count, AFC), poziom hormonu antymüllerowskiego (ang. Anti-Müllerian Hormone, AMH), inhibina B, stężenie FSH w trzecim dniu cyklu, możemy ocenić odpowiedź organizmu kobiety na stymulację owulacji. Jednakże nadal informacja ta jest niewystarczająca; pacjenci z problemem niepłodności pragną uzyskać od klinicysty możliwie precyzyjną odpowiedź na szansę zajścia w ciążę.

U kobiet znamienną obecność AMH stwierdza się dopiero po okresie dojrzewania płciowego w komórkach ziarnistych pierwotnych pęcherzyków jajnikowych o średnicy 4-6 mm, gdzie jest produkowany.

Poziom AMH w surowicy odzwierciedla pulę małych pęcherzyków jajnikowych, o czym świadczy poprzedzenie spadku liczby wzrastających pęcherzyków obniżeniem wartości AMH we krwi obwodowej. Największą jego ekspresję obserwuje się w pęcherzykach preantralnych i antralnych. AMH poprzez swoją aktywność parakrynną hamuje stymulowany przez FSH wzrost i rozwój pozostałych pęcherzyków pierwotnych, zapewniając jednocześnie selekcję pęcherzyka dominującego.

Stały poziom AMH w czasie cyklu miesiączkowego kobiety powoduje, iż AMH stanowi unikalny parametr endokrynologiczny, oceniający funkcje żeńskich gonad płciowych , idealny jako:

  • wskaźniki oceny płodności
  • parametr liczby rosnących pęcherzyków jajnikowych – marker rezerwy jajnikowej
  • czynnik prognostyczny przedwczesnego wygasania funkcji jajników

AMH jako parametr płodności dostarcza informacji zarówno o puli pęcherzyków jajnikowych, jakim dysponuje kobieta w danym okresie dojrzałości płciowej, jak i o ich jakości.

Wraz z wiekiem kobiety zmniejsza się zapas pęcherzyków jajnikowych, co odzwierciedlają wartości AMH we krwi krążącej. W czasie porodu noworodek płci żeńskiej posiada 1 do 2 milionów oocytów, w okresie dojrzewania pozostaje 300 do 500 tysięcy, z czego 498 tysięcy ulega atrezji, a zaledwie 400 – 500 oocytów dojrzewa i owuluje. Stężenie AMH obniża się wraz z wiekiem kobiety do poziomu niewykrywalnego w okresie menopauzy.

Pomiar wartości hormonu antymüllerowskiego pozwala ocenić aktualną płodność kobiety i oszacować czas, w jakim będzie ona w stanie zajść w ciążę. AMH nie wykazuje korelacji ze wskaźnikiem masy ciała, jakkolwiek wraz z wiekiem kobiety dochodzi do spadku jego poziomu, a wzrostu BMI, nie obserwuje się, aby występowała zależność między tymi parametrami, sugerując, iż odwrotna korelacja jest raczej drugorzędowa i podyktowana wiekiem kobiet.

Zmian stężenia AMH nie odnotowuje się również w sytuacjach, gdy dochodzi do spadku endogennych gonadotropin, takich jak: ciąża , podaż agonistów GnRH oraz w przypadku przyjmowania przez kobietę tabletek antykoncepcyjnych. Świadczy to, iż aktywność jajników jest niecykliczna, FSH-niezależna i trwa nawet w sytuacjach supresji przysadkowego FSH, udowadniając tym samym, iż poziom AMH odzwierciedla stały FSH-niezależny wzrost pierwotnych pęcherzyków jajnikowych.

Ścisły związek wartości AMH z pulą pierwotnych pęcherzyków jajnikowych dostarcza również innych istotnych informacji w diagnostyce zaburzeń funkcji jajników. U kobiet z hypogonadyzmem hypogonadotropowym poziomy AMH są prawidłowe, wskazując, iż proces rekrutacji pęcherzyków jajnikowych nie zostaje zniesiony. W przypadku zaś hypogonadyzmu hypergonadotropowego, cechującego się wtórnym brakiem miesiączki związanym z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajników (ang. Premature Ovarian Failure, POF), poziomy AMH w surowicy sa bardzo niskie, a nawet nieoznaczalne i ściśle korelują z ilością małych pęcherzyków jajnikowych.

Pomiar stężenia AMH odgrywa również istotną rolę w diagnostyce początkowego stadium przedwczesnego wygasania funkcji jajników u prawidłowo jeszcze miesiączkujących kobiet z umiarkowanym wzrostem gonadotropin przysadkowych. Rozpoczynająca się niewydolność jajników w swoim pierwszym stadium może ujawnić się pod postacią nieregularnych cykli miesiączkowych (przejściowa niewydolność jajników) i w ciągu 3 do 10 lat przechodzi w stadium menopauzy.

Dotychczasowe badania wykazały, iż oznaczenie stężenia AMH pozwala precyzyjnie rozróżnić początkowe stadium POF z regularnymi cyklami miesiączkowymi od stadium przejściowej niewydolności jajników u pacjentek nie spełniających wszystkich kryteriów zespołu POF. Etiologia wczesnej utraty pęcherzyków jajnikowych może mieć podłoże genetyczne, autoimmunologiczne, zapalne, spowodowane radio-, chemioterapią. Dodatnio korelujące wartości AMH z liczbą pierwotnych pęcherzyków jajnikowych pozwalają na zastosowanie AMH jako precyzyjnego markera przedwczesnego wygasania funkcji jajników.

Informacja jaką dostarcza AMH umożliwia kobietom ocenę płodności, zaplanowanie przyszłego potomstwa, zabezpieczenie się przed utratą komórek jajowych poprzez kriokonserwację oocytów czy tkanki jajnikowej. Długoterminowe badania naukowe wykazały, iż pomiar AMH stanowi niezawodny i wczesny marker uszkodzenia jajników, a obniżenie jego poziomu poprzedza zmiany innych parametrów funkcji gonad żeńskich. Ocena gonadotoksyczności chemio- czy radioterapii za pośrednictwem AMH pozwoliłaby na ustalenie odpowiednich schematów postępowania klinicznego, indywidualnego dla każdej pacjentki, pozbawiając konieczności rozważenia kiedy należy zastosować strategię zachowania płodności.

Podwyższone wartości AMH obserwuje się u kobiet z zespołem policystycznych jajników (ang. Polycystic Ovary Syndrome, PCOS), co jest wynikiem wzmożonej syntezy i sekrecji AMH przez komórki ziarniste. W stosunku do prawidłowych jajników, w gonadach policystycznych stężenie AMH w komórkach ziarnistych wykazuje się być 75 razy wyższe , co może być spowodowane zakłóceniem procesu folikulogenezy, prowadząc tym samym do nadmiernej akumulacji preantralnych i antralnych pęcherzyków jajnikowych.

Podwyższone wartości AMH obserwowane przed okresem dojrzewania u dziewczynek z wywiadem rodzinnym PCOS, jak również u dorastających kobiet z PCOS regularnie miesiączkujących, świadczyć mogą, iż zmiana w procesie rozwoju pęcherzyków zachodzi na etapie niemowlęctwa i wczesnego okresu dojrzewania, zanim dojdzie do klinicznego ujawnienia się fenotypu dysfunkcyjnych jajników.

Poziom AMH wykazuje ścisłą korelację z cieżkością przebiegu zespołu PCOS. W policystycznych jajnikach obserwuje się 6 razy większą liczbę pęcherzyków pierwotnych w porównaniu do zdrowych jajników, co wynikać może z hamującego wpływu wysokich wartości AMH na zmniejszenie puli pierwotnych pęcherzyków, opóźniając tym samym proces starzenia się jajników. AMH wydaje się być wysoce specyficznym i czułym parametrem diagnostycznym zespołu PCOS, mogącym zastąpić istotne kryterium diagnostyczne, jakim jest liczba pęcherzyków antralnych, znajdującym również zastosowanie w sytuacjach, gdy badanie USG jest niedostępne.

Pomiar stężenia AMH może być przydatny w ustaleniu terapeutycznego postępowania u kobiet z PCOS, jako czynnik predykcyjny odpowiedzi na cytrynian klomifenu czy też w ocenie skuteczności leczenia lekami poprawiającymi biologiczne działanie insuliny.

Spadek funkcji reprodukcyjnych spowodowany obniżaniem się wraz z wiekiem zapasu pęcherzyków jajnikowych i jakości oocytów odzwierciedlony znamiennym zmniejszeniem się wartości AMH, udowadnia, iż jest on idealnym markerem oceny rezerwy jajnikowej i wiarygodnym czynnikiem predykcyjnym przyszłego życia reprodukcyjnego.

Innymi stosowanymi parametrami w analizie redukcji rezerwy jajnikowej są: wzrost poziomu FSH, spadek stężenia inhibiny B, liczby pęcherzyków antralnych (ang. Antral Follicle Count, AFC) w badaniu USG. Dotychczasowe prace naukowe wskazują, iż najbardziej precyzyjnym parametrem rezerwy jajnikowej jest AMH.

Celem oceny rezerwy jajnikowej jest:

  • wykrycie pacjentek młodych z obniżoną rezerwą jajnikową – przyspieszone leczenie
  • wykrycie pacjentek w średnim wieku, które nadal posiadają wartościowe komórki jajowe – ustalenie dalszego postępowania klinicznego
  • wykluczenie pacjentek, które nie mają szansy na uzyskanie ciąży (koszty leczenia, uciążliwość)

AMH stanowi czynnik rokowniczy odpowiedzi jajnikowej na proces stymulacji owulacji, a co za tym idzie pozwala przewidzieć efekt leczenia za pomocą metod rozrodu wspomaganego.

Stałość wartości AMH w czasie cyklu miesiączkowego u kobiety pozwala na zastosowanie go jako niezależnego markera odpowiedzi jajnikowej w procesie kontrolowanej stymulacji owulacji w metodach ART.

AMH odzwierciedlając prawdopodobną reakcję gonad żeńskich na proces stymulacji analogami gonadotropin, pozwala przewidzieć zarówno słabą jak i nadmierną odpowiedź, umożliwiając jednocześnie dostosowanie odpowiednich dawek farmakologicznych. Zapewnia to uzyskanie efektu leczenia w przypadku kobiet z POF oraz zapobiega wystąpieniu zespołu hiperstymulacji jajników (ang. Ovarian Hiperstymulation Syndrome, OHSS).

Kolejnym krokiem w badaniach naukowych stała się chęć znalezienia skutecznej odpowiedzi na często zadawane klinicystom pytanie niepłodnych pacjentów – „jaką mamy szansę na urodzenie dziecka?”. Szanse na urodzenie dziecka są największe przy wartościach AMH powyżej 2,4 ng/ml, dwukrotnie niższe gdy AMH znajdowało się w granicach 1ng/ml, zaś najniższe przy AMH poniżej 0,2 ng/ml. Poza tym wartości AMH powyżej 1,4 ng/ml dawały 4-krotny wzrost szansy urodzenia dziecka w porównaniu do sytuacji, gdy AMH wynosiło 0,6 ng/ml.

Dodatkowo oceniając wiek pacjentek, szanse urodzenia dziecka u kobiet powyżej 37 roku życia były o 50% niższe w porównaniu do kobiet poniżej 35 roku życia. Różnica w częstości ciąż w zależności od wieku pacjentek wynosiła 30,9% w grupie z wysokimi poziomami AMH, a 26,6% w przypadkach z obniżoną rezerwą jajnikową (AMH 0,6-1,4 ng/ml).

Wyniki badania wykazują, iż AMH może stanowić prawie idealny parametr, pozwalając na precyzyjne określenie szansy pacjentów w uzyskaniu dziecka i ustaleniu odpowiedniej strategii postępowania klinicznego w ośrodkach zajmujących się rozrodem wspomaganym.

Podsumowując, hormon antymüllerowski odgrywa znaczącą rolę w procesie folikulogenezy i steroidogenezy, pozwalając coraz lepiej zrozumieć patofizjologię żeńskich gonad płciowych.

Poznanie zależności między poziomem AMH i puli pęcherzyków jajnikowych pozwala precyzyjnie ocenić płodność pacjentki w różnym jej okresie życia, oszacować czas na założenie rodziny dla kobiet realizujących karierę zawodową, zaplanować odpowiednią strategię postępowania klinicznego w przypadku pacjentek onkologicznych, czy z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajników.

Ścisła korelacja z ilością pierwotnych pęcherzyków jajnikowych umożliwia ocenę spodziewanej odpowiedzi jajników na stymulację analogami gonadotropin w programach rozrodu wspomaganego, zapewniając tym samym możliwość ustalenia skutecznego schematu stymulacji owulacji z uzyskaniem jak największej liczby pęcherzyków jajnikowych, jednocześnie pozbawionego działań niepożądanych.

Ostatnie badania wykazują, iż posługując się AMH można przewidzieć szansę na urodzenie dziecka i zaproponować właściwe postępowanie terapeutyczne indywidualne dla każdej niepłodnej pary, zgłaszającej się do kliniki leczenia niepłodności.

Wiele jednak kwestii dotyczących fizjologii AMH i jego klinicznej roli pozostaje nadal niewyjaśnionych i wymaga dalszych badań. Przyszłe prace naukowe skupiają uwagę na pozajajnikowym znaczeniu AMH. Zlokalizowano receptory dla AMH typu II w tkankach poza jajnikami, takich jak endometrium, ludzkie komórki linii nowotworowych, pochodzenia szyjkowego, endometrialnego, nabłonka jajnikowego, czy też gruczołu piersiowego.

<< wstecz   dalej >>

Powyższy artykuł przeznaczony jest do celów dydaktycznych i jest kompilacją wiedzy zgromadzonej podczas wieloletniego doświadczenia, cytatów z artykułów umieszczonych na innych stronach internetowych, w periodykach drukowanych oraz na wykładach i prezentacjach wygłaszanych na konferencjach medycznych. Jednocześnie zaznaczam, że nie roszczę sobie praw autoskich do powyższego artykułu.

Tą stronę odwiedziło już
7440740 osób