top-image.png
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
lek. med. Jerzy Skotnicki
Ginekolog - Po│o┐nik, Cytolog
Asystent Prywatnego Szpitala Po│o┐niczo-Ginekologicznego Ujastek

tel. kom. (0) 506 670 083
os. S│oneczne 11 (ul. S. »eromskiego 11), Krakˇw-Nowa Huta
Z ksi─Ögi gosci
Kinga
Bardzo dzi─Ökujemy za prowadzenie ci─ů┼╝y. Bywa┼éo r├│┼╝nie z samopoczuciem, Ale mimo wszystko okres
wiŕcej...
Ostatnio dodane:

Szczepienia przeciwko grypie w ci─ů┼╝y a ochrona niemowl─Öcia - szczepi─ç czy nie?

Grypa jest jedn─ů z g┼é├│wnych przyczyn chorobowo┼Ťci i ┼Ťmiertelno┼Ťci na ca┼éym ┼Ťwiecie, cho─ç liczba zgon├│w spowodowanych przez t─Ö chorob─Ö zale┼╝y od wirulencji szczep├│w epidemicznych i wra┼╝liwo┼Ťci populacji (wcze┼Ťniejszych ekspozycji na podobne szczepy). Kobiety ci─Ö┼╝arne i ma┼ée dzieci nale┼╝─ů do grupy podwy┼╝szonego ryzyka zachorowalno┼Ťci i ┼Ťmiertelno┼Ťci z powodu grypy. Infekcje wywo┼éane przez wirus pandemiczny A(H1N1) w 2009 roku by┼éy odpowiedzialne za ponad 18 tysi─Öcy zgon├│w, z czego 4-13% dotyczy┼éo ci─Ö┼╝arnych. Na ca┼éym ┼Ťwiecie zaleca si─Ö obecnie szczepienie kobiet w ci─ů┼╝y przed sezonem zachorowa┼ä na gryp─Ö. Uwa┼╝a si─Ö, ┼╝e szczepienie to jest bezpieczne dla ci─Ö┼╝arnych i nie wp┼éywa negatywnie na rozw├│j p┼éodu, zmniejsza natomiast cz─Östo┼Ť─ç i ci─Ö┼╝ko┼Ť─ç przebiegu grypy epidemicznej i pandemicznej oraz jest efektywne kosztowo.

Kobiety ciężarne i małe dzieci jako grupa wysokiego ryzyka

Ryzyko zwi─ůzane z zaka┼╝eniem wirusem grypy w czasie ci─ů┼╝y

W okresie zachorowa┼ä na gryp─Ö epidemiczn─ů i pandemiczn─ů ci─ů┼╝a znacznie zwi─Öksza ryzyko rozwoju powik┼éa┼ä zwi─ůzanych z zachorowaniem sk─ůdin─ůd zdrowych kobiet. Na przyk┼éad w czasie pandemii grypy A (H1N1) ryzyko hospitalizacji z powodu grypy w grupie ci─Ö┼╝arnych wynosi┼éo 32% w por├│wnaniu z 8% ryzyka w populacji og├│lnej. A┼╝ 9% z hospitalizowanych ci─Ö┼╝arnych wymaga┼éo przyj─Öcia na oddzia┼é intensywnej terapii. Jak ju┼╝ wspomniano, w tej grupie chorych ryzyko rozwoju powik┼éa┼ä jest znacznie wy┼╝sze ni┼╝ w populacji og├│lnej i a┼╝ 20% ci─Ö┼╝arnych rozwin─Ö┼éo zapalenie p┼éuc. W pierwszych 2 miesi─ůcach pandemii 6 z 34 ci─Ö┼╝arnych zmar┼éo z powodu powik┼éanego zapalenia p┼éuc prowadz─ůcego do ARDS. Zgony ci─Ö┼╝arnych stanowi┼éy 13% wszystkich zgon├│w spowodowanych przez wirusa A (H1N1) w pierwszych miesi─ůcach pandemii. Wszystkie kobiety by┼éy wcze┼Ťniej zdrowe i nie mia┼éy objaw├│w niedoboru odporno┼Ťci. W wi─Ökszo┼Ťci przypadk├│w ci─Ö┼╝kiego przebiegu choroby, leki przeciwwirusowe podano p├│┼║niej ni┼╝ po 48 godzinach od wyst─ůpienia pierwszych objaw├│w.

Kilka bada┼ä wykaza┼éo, ┼╝e ci─Ö┼╝arne cierpi─ůce na gryp─Ö sezonow─ů maj─ů wysokie ryzyko rozwoju powik┼éa┼ä w por├│wnaniu z populacj─ů kobiet nieb─Öd─ůcych w ci─ů┼╝y. Neuzil i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie kohortowe w Tennessee obejmuj─ůce obserwacj─ů okres 19 lat. Wykazali oni, ┼╝e ci─Ö┼╝arne by┼éy znacznie cz─Ö┼Ťciej przyjmowane do szpitala z powodu zdarze┼ä sercowo-p┼éucnych w okresie zachorowa┼ä na gryp─Ö w por├│wnaniu z kobietami nieci─Ö┼╝arnymi. Zesp├│┼é pod kierunkiem Schranzera wykaza┼é, ┼╝e zdrowe ci─Ö┼╝arne maj─ů 18-krotnie wy┼╝sze ryzyko hospitalizacji w por├│wnaniu z grup─ů kobiet nieb─Öd─ůcych w ci─ů┼╝y. Natomiast ci─Ö┼╝arne cierpi─ůce na choroby wsp├│┼éistniej─ůce (cukrzyca rozpoznana przed ci─ů┼╝─ů, choroby p┼éuc, serca, nerek czy anemia) mia┼éy jeszcze wi─Öksze ryzyko rozwoju powik┼éanej, ci─Ö┼╝kiej grypy.

Co wi─Öcej, w czasie pandemii w 2009 zaobserwowano, ┼╝e ci─Ö┼╝arne otrzymuj─ů leczenie znacznie p├│┼║niej, poniewa┼╝ pracownicy s┼éu┼╝by zdrowia niech─Ötnie stosuj─ů leki przeciwretrowirusowe u kobiet w ci─ů┼╝y (przed laboratoryjnym potwierdzeniem diagnozy), a same ci─Ö┼╝arne r├│wnie┼╝ wzbraniaj─ů si─Ö przed przyjmowaniem tych lek├│w, nawet je┼Ťli zosta┼éy one zalecone i przepisane przez lekarza.

Patofizjologia

Zwi─Ökszona podatno┼Ť─ç ci─Ö┼╝arnych na rozw├│j powik┼éa┼ä po zaka┼╝eniu wirusem grypy zwi─ůzana jest z fizjologicznymi zmianami zachodz─ůcymi w czasie ci─ů┼╝y, kt├│re s─ů najsilniej wyra┼╝one w trzecim trymestrze ci─ů┼╝y. S─ů to m.in. zmiany zachodz─ůce w uk┼éadzie odporno┼Ťciowym, zwi─Ökszony rzut serca i zu┼╝ycie tlenu, zwi─Ökszona pojemno┼Ť─ç p┼éuc i obj─Öto┼Ť─ç oddechowa. Zmiany w obr─Öbie uk┼éadu odporno┼Ťciowego obejmuj─ů przede wszystkim ograniczenie aktywno┼Ťci odpowiedzi kom├│rkowej, poniewa┼╝ odpowied┼║ humoralna pozostaje niezmieniona. Zmianom podlega przede wszystkim aktywno┼Ť─ç limfocyt├│w T regulatorowych. Dochodzi r├│wnie┼╝ do selektywnej supresji limfocyt├│w Th1, co z jednej strony chroni p┼é├│d przed aktywno┼Ťci─ů kom├│rek cytotoksycznych matki a z drugiej - upo┼Ťledza zdolno┼Ť─ç organizmu matki do walki z patogenami wewn─ůtrzkom├│rkowymi. Ci─Ö┼╝arne zapadaj─ů na gryp─Ö sezonow─ů z podobn─ů cz─Östo┼Ťci─ů co osoby z populacji og├│lnej, jednak ze wzgl─Ödu na opisane wy┼╝ej zmiany w fizjologii ich organizm├│w nara┼╝one s─ů one na znacznie wy┼╝sze ryzyko rozwoju powik┼éa┼ä zwi─ůzanych z gryp─ů. Co wa┼╝ne i warte odnotowania, zmiany fizjologiczne w organizmie ci─Ö┼╝arnej nie prowadz─ů do upo┼Ťledzenia odpowiedzi na podawane w tym czasie szczepienia.

Ryzyko zwi─ůzane z zaka┼╝eniem wirusem grypy dla p┼éodu

Wp┼éyw zaka┼╝enia wirusem grypy na p┼é├│d nie jest jasny. W czasie zaka┼╝enia wirusem grypy rzadko obserwuje si─Ö obecno┼Ť─ç wirusa we krwi, zatem transmisja zaka┼╝enia przez ┼éo┼╝ysko jest r├│wnie┼╝ rzadko obserwowana.

Jednak┼╝e zaka┼╝enie wirusem grypy w czasie ci─ů┼╝y powoduje zwi─Ökszenie ryzyka spontanicznego poronienia, urodzenia martwego p┼éodu lub porodu przedwczesnego. Niedawno przeprowadzone badanie autorstwa Pierce i wsp. wykaza┼éo, ┼╝e w czasie pandemii w 2009 roku zwi─Ökszy┼é si─Ö odsetek niekorzystnych zdarze┼ä po┼éo┼╝niczych w grupie zaka┼╝onych kobiet (zwi─Ökszy┼é si─Ö odsetek porod├│w martwych i porod├│w przedwczesnych). Kobiety, kt├│re urodzi┼éy przed czasem by┼éy w wi─Ökszo┼Ťci przypadk├│w w trzecim trymestrze ci─ů┼╝y, cz─Ö┼Ťciej by┼éy przyjmowane do oddzia┼éu intensywnej opieki i znacznie cz─Ö┼Ťciej rozwija┼éy grypowe zapalenie p┼éuc. Infekcje dr├│g oddechowych, a szczeg├│lnie zapalenie p┼éuc, by┼éy zwi─ůzane z nisk─ů mas─ů urodzeniow─ů dziecka i zwi─Ökszonym ryzykiem przedwczesnego porodu.

W literaturze mo┼╝na znale┼║─ç niesp├│jne dane dotycz─ůce wp┼éywu zachorowania na gryp─Ö w czasie ci─ů┼╝y a ryzykiem rozwoju wad wrodzonych, takich jak rozszczep wargi, defekty cewy nerwowej czy wady uk┼éadu sercowo-naczyniowego. Wydaje si─Ö jednak, ┼╝e bezpo┼Ťredni teratogenny wp┼éyw wirusa grypy na p┼é├│d jest ma┼éo prawdopodobny, a obserwowany wzrost cz─Östo┼Ťci wyst─Öpowania wad wrodzonych wynika z dzia┼éania czynnik├│w po┼Ťrednich, takich jak gor─ůczka (kt├│ra mo┼╝e prowadzi─ç do rozwoju wad cewy nerwowej w pierwszym trymestrze czy p├│┼║niej, do powstania drgawek u noworodk├│w). Badanie przeprowadzone przez Acs i wsp. dowiod┼éo, ┼╝e ryzyko rozwoju wad wrodzonych mo┼╝na ograniczy─ç stosuj─ůc leki przeciwgor─ůczkowe. Niedawno przeprowadzone badania wykaza┼éy, ┼╝e szczepienie przeciwko grypie wykonane w czasie ci─ů┼╝y zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego i urodzenia dziecka o ma┼éej masie urodzeniowej w stosunku do wieku ci─ů┼╝owego.

Szczepienie przeciwko grypie w okresie ci─ů┼╝y

Bezpiecze┼ästwo szczepienia kobiet w ci─ů┼╝y przeciwko grypie

Sezonowe szczepionki przeciwko grypie by┼éy stosowane u milion├│w ci─Ö┼╝arnych przez wiele lat i nie zaobserwowano, by powodowa┼éy one jak─ůkolwiek szkod─Ö dla przysz┼éej matki czy dziecka. Wiele bada┼ä klinicznych dowiod┼éo, ┼╝e inaktywowane szczepionki przeciwko grypie cechuje bardzo dobry profil bezpiecze┼ästwa. Jednym z takich bada┼ä jest retrospektywne badanie przeprowadzone przez Munoz i wsp. w okresie pi─Öciu sezon├│w epidemicznych. Por├│wnano wyniki po┼éo┼╝nicze 225 ci─Ö┼╝arnych szczepionych przeciwko grypie z 826 zdrowymi, nieszczepionymi ci─Ö┼╝arnymi (grupa kontrolna dobrana pod wzgl─Ödem wieku ci─Ö┼╝arnej, miesi─ůca urodzenia dziecka oraz typu ubezpieczenia zdrowotnego). Nie zaobserwowano ┼╝adnych zdarze┼ä niepo┼╝─ůdanych w okresie 42 od szczepienia. Ponadto, grupy badane nie r├│┼╝ni┼éy si─Ö pod wzgl─Ödem cz─Östo┼Ťci wykonywania ci─Ö─ç cesarskich, porod├│w przedwczesnych ani stanu niemowl─Öcia do 6 miesi─ůca ┼╝ycia. Inne badania prznios┼éy podobne rezultaty potwierdzaj─ůce bezpiecze┼ästwo preparat├│w szczepionkowych przeciwko grypie stosowanych w populacji kobiet ci─Ö┼╝arnych.

Szczepienie ci─Ö┼╝arnych w celu ochrony noworodka poprzez przekazanie przeciwcia┼é matczynych Dost─Öpne obecnie szczepionki inaktywowane przeciwko grypie nie s─ů zarejestrowane do stosowania u niemowl─ůt poni┼╝ej 6 miesi─ůca ┼╝ycia, poniewa┼╝ w tym okresie ┼╝ycia s─ů one ma┼éo immunogenne i maj─ů nisk─ů skuteczno┼Ť─ç nawet u dzieci w wieku 6-36 miesi─Öcy. Ochrona najm┼éodszych dzieci przed wirusem grypy polega na stosowaniu tzw. strategii kokonu polegaj─ůcej na szczepieniu cz┼éonk├│w rodziny i innych os├│b kontaktuj─ůcych si─Ö z dzieckiem w celu obni┼╝enia ryzyka transmisji zaka┼╝enia. Na szcz─Ö┼Ťcie, niemowl─Öta i noworodki mog─ů by─ç r├│wnie┼╝ chronione dzi─Öki przeciwcia┼éom matczynym przekazanym w spos├│b bierny w czasie ci─ů┼╝y i karmienia. Od dawna wiadomo, ┼╝e przeciwcia┼éa klasy IgG maj─ů zdolno┼Ť─ç przechodzenia przez ┼éo┼╝ysko na drodze aktywnego transportu od matki do kr─ů┼╝enia p┼éodu. Co wi─Öcej, przeciwcia┼éa klasy IgA mog─ů by─ç r├│wnie┼╝ przekazane dziecku w mleku matki. Dzi─Öki temu, poziom przeciwcia┼é u urodzonego o czasie noworodka jest wy┼╝szy ni┼╝ u matki. Niestety zasada ta nie ma zastosowania w przypadku dzieci urodzonych przedwcze┼Ťnie, poniewa┼╝ transport przeciwcia┼é przez ┼éo┼╝ysko najaktywniej zachodzi w trzecim trymestrze.

Transportowane w spos├│b pasywny przeciwcia┼éa matczyne chroni─ů dziecko przez pierwsze miesi─ůce ┼╝ycia. Poziom i czas trwania ochrony zale┼╝─ů od kilku czynnik├│w - poziomu przeciwcia┼é u matki i skuteczno┼Ťci transportu przez ┼éo┼╝ysko. Czas trwania odporno┼Ťci biernej trwa przeci─Ötnie do 6 miesi─Öcy.

Badania wykaza┼éy, ┼╝e noworodki urodzone przez matki uodpornione przeciwko grypie, kt├│re mia┼éy wysoki poziom przeciwcia┼é, mia┼éy wysoki poziom przeciwcia┼é przeciwko grypie w kr─ů┼╝eniu. Wprawdzie nie skutkowa┼éo to zmniejszeniem cz─Östo┼Ťci zachorowa┼ä, ale dzieci z tej grupy chorowa┼éy p├│┼║niej i choroba mia┼éa u nich mniejsze nasilenie.

Skuteczno┼Ť─ç szczepienia przeciwko grypie u kobiet w ci─ů┼╝y

Niew─ůtpliw─ů zalet─ů szczepienia ci─Ö┼╝arnych przeciwko grypie jest ochrona samych kobiet przed zwi─Ökszonym ryzykiem rozwoju powik┼éa┼ä pogrypowych z jednoczesn─ů ochron─ů noworodka w czasie ci─ů┼╝y i po porodzie. Skuteczno┼Ť─ç szczepie┼ä przeciwko grypie u matek i noworodk├│w by┼éa badana w czasie wielu bada┼ä klinicznych. Okaza┼éo si─Ö, ┼╝e szczepienia te skutecznie zwi─Ökszaj─ů poziom przeciwcia┼é przeciwko wirusowi grypy w krwi p─Öpowinowej niemowl─ůt urodzonych przez zaszczepione matki w por├│wnaniu z niemowl─Ötami urodzonymi przez matki niezaszczepione. Randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone w Bangladeszu wykaza┼éo, ┼╝e szczepienie kobiet w III trymestrze ci─ů┼╝y zmniejsza ryzyko rozwoju objawowej infekcji gryp─ů w pierwszych 6 miesi─ůcach ┼╝ycia niemowl─Öcia o 63%. Co wi─Öcej, noworodki hospitalizowane, kt├│rych matki by┼éy zaszczepione na gryp─Ö w ci─ů┼╝y, o ok. 50% rzadziej cierpia┼éy na laboratoryjnie potwierdzon─ů gryp─Ö w pierwszym sezonie epidemicznym grypy od urodzenia.

Zalecenia dotycz─ůce szczepienia przeciwko grypie w ci─ů┼╝y

Od ponad 10 lat w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych zaleca si─Ö szczepienie kobiet ci─Ö┼╝arnych w II i III trymestrze przeciwko grypie sezonowej przy pomocy inaktywowanych szczepionek. W 2004 roku rozszerzono te zalecenia na ca┼éy okres ci─ů┼╝y kobiet z grup wysokiego ryzyka jak i kobiet ca┼ékowicie zdrowych. Ju┼╝ od 2005 roku WHO zaleca szczepienie przeciwko grypie u wszystkich kobiet ci─Ö┼╝arnych. Natomiast w Europie, przed pandemi─ů H1N1/2009, wi─Ökszo┼Ť─ç kraj├│w nie zaleca┼éa szczepienia ci─Ö┼╝arnych bez ci─Ö┼╝kich chor├│b wsp├│┼éistniej─ůcych. Czasy si─Ö jednak zmieniaj─ů. Liczba kraj├│w zalecaj─ůcych lub rozwa┼╝aj─ůcych wprowadzenie rutynowych szczepie┼ä przeciwko grypie w ci─ů┼╝y zwi─Öksza si─Ö.

Stopie┼ä akceptowalno┼Ťci szczepie┼ä przeciwko grypie w okresie ci─ů┼╝y - od matek do lekarzy i z powrotem

Pomimo oficjalnych zalece┼ä dotycz─ůcych szczepienia ci─Ö┼╝arnych, odsetek wyszczepionych jest bardzo niski (2-20%). Mo┼╝liwym wyja┼Ťnieniem tego zjawiska jest brak edukacji matek oraz "og├│lne wra┼╝enie", ┼╝e grypa nie jest powa┼╝n─ů chorob─ů. Innym, r├│wnie wa┼╝nym powodem, mo┼╝e by─ç fakt, ┼╝e pracownicy s┼éu┼╝by zdrowia po prostu nie proponuj─ů tego szczepienia ci─Ö┼╝arnym. Znaczn─ů popraw─Ö wyszczepialno┼Ťci w grupie kobiet w ci─ů┼╝y zaobserwowano w sezonie 2009/2010 (pomi─Ödzy 25 a 75%).

Skok ten mo┼╝na wyja┼Ťni─ç zwi─Ökszonym l─Ökiem przed potencjalnymi powik┼éaniami pogrypowymi wywo┼éanym przez media. Dane z tego okresu wskazuj─ů, ┼╝e wi─Ökszo┼Ť─ç kobiet mia┼éa ┼Ťwiadomo┼Ť─ç, ┼╝e szczepienie przeciwko grypie w ci─ů┼╝y jest zalecane, ale tylko pewna cz─Ö┼Ť─ç ci─Ö┼╝arnych otrzyma┼éa szczepionk─Ö. Znacznie cz─Ö┼Ťciej szczepieniom poddawa┼éy si─Ö kobiety w ostatnich tygodniach ci─ů┼╝y, wierz─ůce w skuteczno┼Ť─ç szczepionki, odwiedzaj─ůce strony internetowe prowadzone przez organizacje rz─ůdowe.

Rzadziej natomiast szczepi┼éy si─Ö kobiety odwiedzaj─ůce publiczne strony internetowe. Najwa┼╝niejszym czynnikiem ograniczaj─ůcym liczb─Ö szczepie┼ä by┼é w tym okresie brak wiary w skuteczno┼Ť─ç szczepionki. Innym czynnikiem by┼éy w─ůtpliwo┼Ťci dotycz─ůce stosowania nowych szczepionek pojawiaj─ůcych si─Ö w czasie pandemii oraz obawy przed stosowaniem szczepionek udost─Öpnionych bez odpowiednich bada┼ä bezpiecze┼ästwa preparatu.

Innymi barierami zwi─ůzanymi ze szczepieniem by┼é brak wiedzy na temat potencjalnych powik┼éa┼ä grypy u kobiet ci─Ö┼╝arnych, brak informacji na temat zalece┼ä dotycz─ůcych szczepienia, wiara w to, ┼╝e szczepionka mo┼╝e wywo┼éa─ç gryp─Ö lub objawy grypopodobne oraz twierdzenie, ┼╝e dana kobieta ju┼╝ jest uodporniona na gryp─Ö. R├│wnie cz─Östo wspominane s─ů obawy dotycz─ůce bezpiecze┼ästwa dziecka i matki. Du┼╝ym problemem by┼éy te┼╝ utrudnienia powodowane przez s┼éu┼╝b─Ö zdrowia - szczepionki nie by┼éy omawiane ani oferowane przez pracownik├│w s┼éu┼╝by zdrowia, nie by┼éy dost─Öpne w gabinecie lekarza po┼éo┼╝nika ani w innej znanej lokalizacji, a ponadto koszty szczepienia nie by┼éy pokrywane przez ubezpieczyciela. Podsumowuj─ůc, najwa┼╝niejszym czynnikiem, kt├│ry m├│g┼éby zwi─Ökszy─ç odsetek zaszczepionych kobiet jest informowanie ci─Ö┼╝arnych o tym, ┼╝e szczepienie przeciwko grypie jest zalecane w ci─ů┼╝y.

Podsumowanie

Pomimo, ┼╝e szczepienie przeciwko grypie sezonowej jest szczepieniem zalecanym kobietom w ci─ů┼╝y, w wi─Ökszo┼Ťci kraj├│w odsetek wyszczepionych ci─Ö┼╝arnych jest bardzo niski. Interwencje edukacyjne, kt├│rych celem s─ů lekarze i pracownicy s┼éu┼╝by zdrowia opiekuj─ůcy si─Ö ci─Ö┼╝arnymi s─ů jedn─ů z najlepszych metod ochrony ci─Ö┼╝arnych i noworodk├│w przed ┼Ťmiertelno┼Ťci─ů i chorobowo┼Ťci─ů zwi─ůzan─ů z zaka┼╝eniem wirusem grypy.

Źródło: na podstawie prasy medycznej

<< wstecz   dalej >>

Powy┼╝szy artyku┼é przeznaczony jest do cel├│w dydaktycznych i jest kompilacj─ů wiedzy zgromadzonej podczas wieloletniego do┼Ťwiadczenia, cytat├│w z artyku┼é├│w umieszczonych na innych stronach internetowych, w periodykach drukowanych oraz na wyk┼éadach i prezentacjach wyg┼éaszanych na konferencjach medycznych. Jednocze┼Ťnie zaznaczam, ┼╝e nie roszcz─Ö sobie praw autoskich do powy┼╝szego artyku┼éu.

T─ů stron─Ö odwiedzi┼éo ju┼╝
7488235 os├│b