Opieka nad kobietą w ciąży jest odpowiedzialnym, wymagającym i wieloaspektowym zadaniem. Lekarz opiekujący się ciężarną musi udzielić jej wyczerpujących informacji również w zakresie dozwolonej w ciąży aktywności fizycznej. Zarówno przyszła matka jak i płód odnoszą korzyści z odpowiednio dobranej aktywności fizycznej w adekwatnym natężeniu. Wszystkim kobietom w ciąży należy zalecać wykonywanie ćwiczeń niezależnie od tego czy wcześniej prowadziły aktywny tryb życia. Mimo obaw, że fizjologiczne zmiany zachodzące w ciele kobiety ciężarnej mogą narażać ją na większą ilość urazów sportowych, brak na to danych płynących z badań klinicznych.

W ciele kobiety ciężarnej zachodzi szereg zmian związanych z rozwojem ciąży, które wpływają na wydolność fizyczną i bezpieczeństwo wykonywania ćwiczeń. Jedną ze zmian jest wzrost wagi kobiety. Prowadzi on do zwiększonego obciążenia stawów kończyn dolnych i kręgosłupa. Dochodzi również do zmian w postawie i przemieszczenia punktu ciężkości ciała ciężarnej. To sprawia, że trudniej jest ciężarnej utrzymać równowagę. Dochodzi do pogłębienia lordozy lędźwiowej, co często wiąże się z bólami pleców. Na skutek działania estrogenów i relaksyny dochodzi do zwiększenia wiotkości w stawach z powodu zmian w napięciu i strukturze więzadeł . Dochodzi także do zmian w układach sercowo-naczyniowym i oddechowym. Zwiększa się zapotrzebowanie na tlen w spoczynku. Podczas wysiłku fizycznego łatwiej dochodzi do spadku pH krwi.

Istnieje jeszcze wiele zagadnień związanych ze zmianami fizjologicznymi w ciąży oraz bezpieczeństwem wykonywania ćwiczeń przez ciężarne, na które brak jednoznacznych odpowiedzi. Dotyczą one między innymi termoregulacji ciężarnych przy wysiłku fizycznym. U kobiet podczas aktywności fizycznej temperatura ciała rośnie o około 1,5 stopnia Celsjusza i następnie stabilizuje się, jeśli warunki środowiskowe pozwalają oddać nadmiar ciepła na zewnątrz. Na modelach zwierzęcych obserwowano, że wzrost temperatury o więcej niż 1,5 stopnia Celsjusza powoduje zaburzenia embriogenezy w pierwszym trymestrze ciąży. Jednak brak jest dowodów na teratogenne działanie wzrostu temperatury u ludzi . Kolejnym nierozwiązanym zagadnieniem jest wpływ ćwiczeń na czynność skurczową macicy. Brak jest jednoznacznych dowodów na brak związku między aktywnością fizyczną i wzrostem czynności skurczowej macicy, dlatego ciężarnym zagrożonym porodem przedwczesnym zalecza się oszczędzający tryb życia . W przeszłości istniała również obawa, że aktywność fizyczna ciężarnych może spowalniać wzrost wewnątrzmaciczny płodu. Obecnie dane wskazują na to, że przy zachowaniu odpowiedniej diety, uwzględniającej zwiększone zapotrzebowanie energetyczne w ciąży, ćwiczenia nie wpływają na wzrost wewnątrzmaciczny płodu . Co więcej, istnieją doniesienia, że siedzący tryb życia ciężarnej wiąże się z niższą masą urodzeniową . Nie wykazano również pośrednich dowodów na niedotlenienie płodów podczas aktywności fizycznej matek. W czasie wysiłku fizycznego obserwowano jedynie niewielki wzrost częstości pracy serca u płodów (10-30 uderzeń/minutę) lub sporadycznie bradykardię, prawdopodobnie na skutek wzrostu napięcia nerwu błędnego. Po zaprzestaniu wysiłku częstość pracy serca płodów wracała do wartości wyjściowych.

Dodatkowo wydaje się, że brak aktywności fizycznej w ciąży ma wiele niekorzystnych następstw. Zaliczyć do nich należy osłabienie siły mięśniowej i spadek wydolności fizycznej, nadmierny przyrost masy ciała w ciąży, zwiększone ryzyko pojawienia się cukrzycy ciążowej i nadciśnienia indukowanego ciążą, rozwój żylaków kończyn dolnych czy zakrzepicy żylnej, częstsze występowanie duszności, bólu pleców oraz gorszej kondycji psychicznej . Regularny wysiłek fizycznych może pomóc utrzymać prawidłowe poziomy glikemii u kobiet chorujących na cukrzycę ciężarnych, szczególnie u tych z BMI > 33 .

Zalecenia

Wytyczne Kanadyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów zalecają by kobiety, które przed ciążą uprawiały siedzący tryb życia lub rzadko ćwiczyły zaczynały od 15 minut ćwiczeń dziennie i stopniowo zwiększały czas ćwiczenia do 30 minut . Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Położników i Ginekologów zaleca uprawianie aktywności fizycznych o umiarkowanym natężeniu przez 30 minut lub więcej dziennie . Istnieją doniesienia mówiące o bezpieczeństwie wysiłków trwających nawet do 150 minut . Kobiety wcześniej aktywne fizycznie mogą dalej ćwiczyć regularnie, najlepiej po konsultacji z lekarzem prowadzącym. Kanadyjskie Towarzystwo Położników i Ginekologów zaleca wybieranie sportów aerobowych w szczególności takich, które minimalizują ryzyko upadku i doznania urazu. Proponują takie aktywności jak szybki marsz, jazda na rowerze stacjonarnym, biegi narciarskie czy wodny aerobik. Za bezpieczne uważa się także progresywne ćwiczenia wzmacniające z czynnym oporem, ćwiczenia rozciągające, yogę oraz chińskie ćwiczenia qi gong . Wykonywanie przez ciężarną ćwiczenia nie powinny być zbyt intensywne. Zaleca się utrzymywanie wysiłku pomiędzy 12-14 punktem skali Borga. Użytecznym sposobem na pomiar wielkości wysiłku jest próba rozmowy podczas ćwiczeń. Jeśli ciężarna może swobodnie rozmawiać podczas wysiłku, to znaczy, że jego intensywność nie jest za wysoka . Z kolei wytyczne amerykańskie określają umiarkowany wysiłek fizyczny, jako taki, który odpowiada szybkiemu marszowi . Wytyczne amerykańskie nie zalecają wykorzystywania tętna do monitorowania intensywności wykonywanego wysiłku. Należy pamiętać, że ciężarnym nie wolno nurkować, ponieważ grozi to rozwojem choroby dekompensacyjnej i zatorem gazowym u płodu. Szczególną ostrożność należy zachować przy uprawianiu jazdy konnej, jeździe na nartach, grze w hockey’a, gimnastyce artystycznej oraz jeździe na rowerze. Sporty te wiążą się z ryzykiem utraty równowagi, szczególnie w 2 i 3 trymestrze ciąży, gdy ciężarna macica zmienia punkt ciężkości ciała, i wiążą się ze zwiększonym ryzykiem upadku Kobiety trenujące zawodowo chcące kontynuować treningi w ciąży powinny pozostawiać pod opieką lekarza i z nim konsultować ilość i intensywność wykonywanego wysiłku .

Szczególnie atrakcyjne dla ciężarnych mogą okazać się ćwiczenia w wodzie takie jak pływanie czy wodny aerobik. Badania wykazały, że wysiłek fizyczny w wodzie nie wywiera negatywnego wpływu na rozwój płodu, natomiast ma wiele korzystnych działań dla matki. Ćwiczenie w środowisku wodnym minimalizuje możliwość upadków, a zatem i urazów kostno-stawowych. Dodatkowo środowisko wodne zmniejsza obrzęki kończyn dolnych. Ciśnienie wody sprzyja przemieszczanie się płynu pozakomórkowego do światła naczyń. Środowisko wodne zapobiega też ewentualnemu przegrzaniu podczas wysiłku fizycznego.

Możliwość ponownego rozpoczęcia wykonywania ćwiczeń po porodzie zależy od sposobu rozwiązania ciąży oraz ewentualnych powikłań i powinna być omówiona z lekarzem prowadzącym. Zazwyczaj ograniczenie aktywności fizycznej powinno obejmować 4-6 tygodni po porodzie. Jednak kobiety, które miały w ciąży rzucawkę lub stan przedrzucawkowy, ciężkie obrażenia krocza, ciężkie nadciśnienie wywołane ciążą, chorobę wątroby lub nerek związaną z ciążą lub istotną hemodynamicznie wadę serca powinny dodatkowo skonsultować się z lekarzem przed rozpoczęciem aktywności fizycznej . Warto pamiętać, że odpowiednie ćwiczenia dna miednicy mogą przyczynić się do zmniejszenia ryzyka nietrzymania moczu w przyszłości . Aktywność fizyczna pozwala również kobietom szybciej osiągnąć sylwetkę sprzed ciąży, wzmacnia mięśnie brzucha i redukuje lęk . Kobiety utrzymujące umiarkowaną aktywność fizyczną mogą karmić piersią. Taka aktywność fizyczna nie ma wpływu na skład mleka, jego wartość energetyczną ani na wzrost dzieci nim karmionych. Istnieją doniesienia, że bardzo intensywny wysiłek fizyczny wiąże się ze wzrostem stężenia kwasu mlekowego w mleku jednak nie wpływa to na rozwój dzieci .

Przeciwskazania do wysiłku fizycznego w ciąży

Do bezwzględnych przeciwskazań należą:

• Pęknięcie błon płodowych
• Zagrożenie porodem przedwczesnym
• Nadciśnienie obecne w ciąży
• Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
• Upośledzenie wzrastania płodu
• Ciąża wielopłodowa (trojaczki i liczniejsze)
• Łożysko przodujące obserwowane powyżej 28 tygodnia ciąży
• Przewlekłe krwawienie z dróg rodnych w 2 i 3 trymestrze ciąży
• Źle kontrolowana cukrzyca typu I, źle kontrolowana choroba tarczycy, ciężkie choroby sercowo-
• naczyniowe, ciężkie choroby płuc, inne ciężkie choroby ogólnoustrojowe .

Do względnych przeciwskazań należą:

• Poronienie samoistne w wywiadzie
• Poród przedwczesny w wywiadzie
• Łagodne lub umiarkowane schorzenia układu sercowo-naczyniowego
• Łagodne lub umiarkowane choroby płuc
• Niedokrwistość (Hb<100 g/l)
• Niedożywienie lub zaburzenia jedzenia
• Ciąża bliźniacza powyżej 28 tygodnia

Amerykańskie Towarzystwo Położników i Ginekologów dodaje lub doprecyzowuje kolejne względne przeciwskazania zaliczając do nich: niezdiagnozowane zaburzenia rytmu serca u matki, przewlekle zapalenie oskrzeli, otyłość olbrzymią, ograniczenia ortopedyczne, ciężkie uzależnienie od palenia papierosów .

Bezpieczeństwo

Przede wszystkim przed zaleceniem utrzymywania odpowiedniej aktywności fizycznej należy przeprowadzić szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe celem wykluczenia obecności przeciwskazań wymienionych powyżej. Następnie należy poinformować ciężarną jakie ćwiczenia może wykonywać. Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy niepokojące, które powinny skłonić ciężarną do natychmiastowego zaprzestania ćwiczeń i kontaktu z lekarzem prowadzącym lub izbą przyjęć najbliższego szpitala. Należą do nich:

• Krwawienie z dróg rodnych
• Duszność obecna przed wysiłkiem
• Zawroty głowy
• Bóle głowy
• Bóle w klatce piersiowej
• Słabość mięśni
• Ból lub opuchlizna kończyn dolnych (należy wykluczyć zmiany zakrzepowo-zatorowe)
• Oznaki porodu przedwczesnego (np. bolesne skurcze macicy)
• Słabiej wyczuwalne ruch płodu
• Wyciek płynu owodniowego

Należy również przypomnieć ciężarnej by ograniczała do minimum ćwiczenia w pozycji leżącej na grzbiecie po 1 trymestrze z powodu zmniejszonego powrotu żylnego do serca na skutek ucisku ciężarnej macicy na żyłę główną dolną. Skutkiem tego jest zmniejszona objętość wyrzutowa serca i możliwość zmniejszonego dopływu krwi do naczyń macicznych i pępowinowych. Do zmniejszonej objętości wyrzutowej może również prowadzić długotrwałe znajdowanie się w pozycji stojącej. Należy powiedzieć ciężarnej, że tej pozycji również należy unikać .

Podsumowując każdej ciężarnej należy zalecić wykonywanie wysiłków fizycznych o umiarkowanym natężeniu w większość lub wszystkie dni tygodnia. Aktywność fizyczna niesie wiele korzyść dla matki, zarówno fizycznych jak i psychicznych. Obecnie dostępne badania pozwalają stwierdzić, że dla większości kobiet ciężarnych umiarkowana aktywność fizyczna jest bezpieczna i nie wiąże się z zagrożeniem ciąży ani upośledzeniem rozwoju płodu.

Źródło: na podstawie prasy medycznej