top-image.png
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
lek. med. Jerzy Skotnicki
Ginekolog - Po│o┐nik, Cytolog
Asystent Prywatnego Szpitala Po│o┐niczo-Ginekologicznego Ujastek

tel. kom. (0) 506 670 083
os. S│oneczne 11 (ul. S. »eromskiego 11), Krakˇw-Nowa Huta
Z ksi─Ögi gosci
Kinga
Bardzo dzi─Ökujemy za prowadzenie ci─ů┼╝y. Bywa┼éo r├│┼╝nie z samopoczuciem, Ale mimo wszystko okres
wiŕcej...
Ostatnio dodane:

Zmniejszona liczba ruchów płodu. Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists luty 201

Odczuwanie przez matk─Ö ruch├│w p┼éodu jest jedn─ů z pierwszych oznak jego ┼╝ycia, uwa┼╝an─ů za wyznacznik jego dobrostanu. Matka odczuwa ruchy p┼éodu po raz pierwszy mi─Ödzy 18. a 20. tygodniem ci─ů┼╝y, a wkr├│tce potem do┼Ťwiadcza ich regularnie. Ruchy te okre┼Ťla si─Ö jako delikatne kopni─Öcia, trzepotania, ruchy szeleszcz─ůce lub przewracanie si─Ö. Znaczne zmniejszenie liczby lub nag┼éa zmiana charakteru odczuwanych ruch├│w p┼éodu stanowi potencjalnie wa┼╝ny objaw kliniczny. Jak si─Ö uwa┼╝a, zmniejszona liczba lub brak ruch├│w p┼éodu mo┼╝e ┼Ťwiadczy─ç o jego zagra┼╝aj─ůcym zgonie. Badania nad fizjologi─ů p┼éodu z zastosowaniem ultrasonografi i wykaza┼éy zwi─ůzek mi─Ödzy ZLRP a niekorzystnymi wynikami oko┼éoporodowymi.

Wi─Ökszo┼Ť─ç kobiet (55%), u kt├│rych dosz┼éo do zgonu wewn─ůtrzmacicznego, odczuwa┼éa ZLRP przed jego rozpoznaniem. Jak ujawni┼éy niekt├│re badania dotycz─ůce obumarcia p┼éodu przeprowadzone w Norwegii i Wielkiej Brytanii, niew┼éa┼Ťciwe reakcje lekarzy na odczuwanie ZLRP przez matk─Ö cz─Östo stanowi┼éy czynnik przyczyniaj─ůcy si─Ö do zgonu wewn─ůtrzmacicznego.

Co uważa się za prawidłowe ruchy płodu?

    [C] Wi─Ökszo┼Ť─ç kobiet zaczyna odczuwa─ç ruchy p┼éodu przed up┼éywem 20. tygodnia ci─ů┼╝y.

    [B] Lekarze powinni mie─ç ┼Ťwiadomo┼Ť─ç (oraz informowa─ç o tym kobiety), ┼╝e cho─ç liczba odczuwanych ruch├│w p┼éodu od 32. tygodnia ci─ů┼╝y utrzymuje si─Ö na podobnym poziomie, to pod koniec III trymestru nie dochodzi do zmniejszenia ich cz─Östo┼Ťci.

Matka odczuwa ruchy p┼éodu jako delikatne kopni─Öcia, trzepotania, ruchy szeleszcz─ůce lub przewracanie si─Ö. 3 Taka aktywno┼Ť─ç p┼éodu ┼Ťwiadczy o prawid┼éowym funkcjonowaniu o┼Ťrodkowego uk┼éadu nerwowego (OUN) oraz uk┼éadu mi─Ö┼Ťniowo-szkieletowego. Prawid┼éowo rozwijaj─ůcy si─Ö p┼é├│d jest aktywny i zdolny do wykonywania ruch├│w; wyst─Öpuj─ů u niego zar├│wno fazy odpoczynku, jak i snu. Wi─Ökszo┼Ť─ç kobiet odczuwa ruchy p┼éodu i intuicyjnie odbiera je jako stan prawid┼éowy.

    Wi─Ökszo┼Ť─ç ci─Ö┼╝arnych zaczyna odczuwa─ç ruchy p┼éodu mi─Ödzy 18. a 20. tygodniem ci─ů┼╝y, cho─ç u niekt├│rych wielor├│dek mo┼╝e to nast─ůpi─ç ju┼╝ w 16. tygodniu, natomiast u cz─Ö┼Ťci pierwor├│dek - d┼éugo po 20. tygodniu. Liczba samoistnych ruch├│w p┼éodu zwi─Öksza si─Ö zazwyczaj do 32. tygodnia ci─ů┼╝y. Od tego czasu utrzymuje si─Ö na podobnym poziomie a┼╝ do rozpocz─Öcia porodu, cho─ç od pocz─ůtku III trymestru zmianie mo┼╝e ulec charakter tych ruch├│w. W ci─ů┼╝y donoszonej ┼Ťrednia liczba uog├│lnionych ruch├│w p┼éodu w ci─ůgu godziny wynosi 31 (16-45), a najd┼éu┼╝szy okres mi─Ödzy kolejnymi ruchami - 50-75 minut. Zmiany liczby i charakteru ruch├│w p┼éodu zachodz─ůce wraz z jego dojrzewaniem uwa┼╝a si─Ö za odzwierciedlenie prawid┼éowego rozwoju neurologicznego. Ju┼╝ od 20. tygodnia ci─ů┼╝y ruchy p┼éodu wykazuj─ů zmienno┼Ť─ç dobow─ů. Godziny popo┼éudniowe i wieczorne s─ů okresem najwi─Ökszej aktywno┼Ťci ruchowej. Ruch├│w p┼éodu nie stwierdza si─Ö zazwyczaj podczas cykl├│w jego snu, wyst─Öpuj─ůcych regularnie w ci─ůgu dnia i nocy, i trwaj─ůcych na og├│┼é 20-40 minut. U prawid┼éowego, zdrowego p┼éodu wspomniane cykle snu rzadko trwaj─ů d┼éu┼╝ej ni┼╝ 90 minut.

Z powodu ma┼éej liczby wiarygodnych bada┼ä epidemiologicznych dotycz─ůcych charakteru ruch├│w p┼éodu oraz ich odczuwania przez matk─Ö w prawid┼éowej ci─ů┼╝y nie ustalono og├│lnie przyj─Ötej definicji ZLRP.

Czy istniej─ů czynniki wp┼éywaj─ůce na odczuwanie ruch├│w p┼éodu przez matk─Ö?

    Kobiety nale┼╝y poinformowa─ç o konieczno┼Ťci zwracania uwagi na ruchy p┼éodu do momentu rozpocz─Öcia porodu, a tak┼╝e zg┼éoszenia w o┼Ťrodku po┼éo┼╝niczym jakiegokolwiek zmniejszenia ich liczby lub ustania.

Na aktywno┼Ť─ç ruchow─ů p┼éodu wp┼éywa wiele r├│┼╝nych czynnik├│w. Uzyskano pewne dowody na to, ┼╝e kobieta odczuwa najwi─Öcej ruch├│w p┼éodu w pozycji le┼╝─ůcej, mniej w pozycji siedz─ůcej, a najmniej w pozycji stoj─ůcej. Nic zatem dziwnego, ┼╝e gdy ci─Ö┼╝arna jest zaj─Öta i nie zwraca uwagi na ruchy p┼éodu, cz─Östo mylnie stwierdza ZLRP. Johnson wykaza┼é, ┼╝e je┼Ťli kobieta skupia si─Ö na obserwacji ruch├│w p┼éodu, licz─ůc je starannie w zacisznym pomieszczeniu, cz─Östo odczuwa je wyra┼║nie, mimo ┼╝e nie udawa┼éo si─Ö to wcze┼Ťniej.

Przed 28. +0 tygodniem ci─ů┼╝y odczuwanie ruch├│w p┼éodu przez kobiet─Ö mo┼╝e by─ç ograniczone przez ┼éo┼╝ysko zlokalizowane na przedniej ┼Ťcianie macicy.

Przej┼Ťciowy wp┼éyw na ruchy p┼éodu mog─ů wywiera─ç substancje uspokajaj─ůce, kt├│re przenikaj─ů przez ┼éo┼╝ysko, takie jak alkohol, benzodiazepiny, metadon i inne opioidy.

W kilku badaniach obserwacyjnych wykazano wzrost liczby ruch├│w p┼éodu po zwi─Ökszeniu st─Ö┼╝enia glukozy we krwi matki, cho─ç wyniki innych bada┼ä zaprzeczaj─ů tej obserwacji. Od 30. tygodnia ci─ů┼╝y st─Ö┼╝enie dwutlenku w─Ögla we krwi matki wp┼éywa na ruchy oddechowe p┼éodu; niekt├│rzy autorzy donosz─ů, ┼╝e palenie tytoniu wi─ů┼╝e si─Ö ze zmniejszon─ů aktywno┼Ťci─ů ruchow─ů p┼éodu. Wed┼éug niekt├│rych autor├│w podanie kortykosteroid├│w w celu przyspieszenia dojrzewania p┼éuc p┼éodu zmniejsza jego aktywno┼Ť─ç ruchow─ů oraz zmienno┼Ť─ç cz─Östotliwo┼Ťci rytmu serca w badaniu kardiotokografi cznym (KTG) w ci─ůgu 2 dni od ich zastosowania. Patofizjologia zmian ruch├│w p┼éodu i zmienno┼Ťci cz─Östotliwo┼Ťci rytmu serca po podaniu kortykosteroid├│w pozostaje niewyja┼Ťniona i nie uda┼éo si─Ö jej ostatecznie potwierdzi─ç.

U p┼éod├│w, u kt├│rych wyst─Öpuj─ů powa┼╝ne wady, na og├│┼é cz─Ö┼Ťciej stwierdza si─Ö s┼éabsze ruchy. Jednak opisywano prawid┼éow─ů lub nadmiern─ů aktywno┼Ť─ç ruchow─ů u p┼éod├│w bezm├│zgowych. Brak intensywnych ruch├│w mo┼╝e si─Ö wi─ůza─ç z nieprawid┼éowo┼Ťciami dotycz─ůcymi OUN, dysfunkcjami mi─Ö┼Ťniowymi lub wadami uk┼éadu szkieletowego. Po┼éo┼╝enie p┼éodu pozostaje bez wp┼éywu na odczuwanie przez matk─Ö jego ruch├│w. Ustawienie p┼éodu mo┼╝e wp┼éywa─ç na odczuwanie jego ruch├│w przez matk─Ö: 80% p┼éod├│w kobiet, kt├│re nie odczuwa┼éy ruch├│w mimo ich uwidocznienia podczas badania ultrasonograficznego (USG), by┼éo zwr├│conych kr─Ögos┼éupem ku przedniej ┼Ťcianie macicy.

W jaki sposób można oceniać ruchy płodu?

Ruchy płodu powinna oceniać matka na podstawie subiektywnego odczucia.

    Ruchy p┼éodu najcz─Ö┼Ťciej ocenia wy┼é─ůcznie sama matka. Badania dotycz─ůce zwi─ůzku mi─Ödzy odczuwaniem ruch├│w p┼éodu przez matk─Ö a ich uwidocznieniem w USG wykazuj─ů znaczne zr├│┼╝nicowanie wynik├│w, wahaj─ůce si─Ö w zakresie 37-88%; najcz─Ö┼Ťciej odczuwane s─ů du┼╝e ruchy oraz takie, kt├│re trwaj─ů d┼éu┼╝ej ni┼╝ 7 sekund. Najwi─Öcej ruch├│w p┼éodu matka odczuwa w pozycji le┼╝─ůcej; przypuszczalnie ich liczba jest najwi─Öksza w godzinach wieczornych,co mo┼╝e by─ç spowodowane faktem zwracania na nie uwagi. R├│┼╝nica mi─Ödzy ┼Ťrednim czasem wyczucia 10 ruch├│w p┼éodu wynosi┼éa od 21 minut w przypadku skoncentrowania si─Ö na ich liczeniu do 162 minut w przypadku, gdy kobieta nie zwraca┼éa uwagi na t─Ö czynno┼Ť─ç.
    Obiektywna ocena ruch├│w p┼éodu polega na przeprowadzeniu badania doplerowskiego lub USG w czasie rzeczywistym. Badania ujawni┼éy nieco wi─Öksz─ů czu┼éo┼Ť─ç rejestracji ruch├│w p┼éodu w USG (31,4-57,2% wszystkich zarejestrowanych ruch├│w w por├│wnaniu z 30,8% ruch├│w odczuwanych przez matk─Ö). Czas trwania rejestracji ogranicza┼é si─Ö jednak do 20-30 minut, a matka przyjmowa┼éa pozycj─Ö p├│┼éle┼╝─ůc─ů. Nie przeprowadzono bada┼ä dotycz─ůcych d┼éu┼╝szego okresu oceniania liczby ruch├│w p┼éodu w badaniu doplerowskim ani wykorzystania tej metody w celu okre┼Ťlenia ryzyka obumarcia p┼éodu. Ze wzgl─Ödu na mo┼╝liwo┼Ť─ç rejestracji fa┼észywie dodatnich sygna┼é├│w spowodowanych ruchami pow┼éoki brzusznej matki, na przyk┼éad podczas kaszlu, omawiana metoda nie zapewnia obiektywnej oceny ruch├│w p┼éodu u wszystkich ci─Ö┼╝arnych.

Czy nale┼╝y liczy─ç ruchy p┼éodu rutynowo, wykorzystuj─ůc w tym celu sformalizowan─ů metod─Ö?

    Nie uzyskano wystarczaj─ůcych dowod├│w na to, by zaleca─ç sformalizowane liczenie ruch├│w p┼éodu i okre┼Ťlenie warto┼Ťci granicznych ┼Ťwiadcz─ůcych o zagro┼╝eniu p┼éodu.

    Kobiety nale┼╝y informowa─ç o konieczno┼Ťci poznania indywidualnego charakteru ruch├│w ich dzieci. W razie zaniepokojenia zmniejszeniem liczby lub brakiem ruch├│w p┼éodu po 28. +0 tygodniu ci─ů┼╝y pacjentka powinna si─Ö zg┼éosi─ç na oddzia┼é po┼éo┼╝niczy.

    Kobiety, które niepokoi ZLRP, nie powinny czekać do następnego dnia w celu oceny dobrostanu płodu.

    Je┼Ťli kobieta nie ma pewno┼Ťci, czy liczba ruch├│w p┼éodu po 28. +0 tygodniu ci─ů┼╝y uleg┼éa zmniejszeniu, powinna si─Ö po┼éo┼╝y─ç na lewym boku i skoncentrowa─ç si─Ö na ich liczeniu przez 2 godziny. Je┼Ťli nie wyczuje w tym czasie przynajmniej 10 odr─Öbnych ruch├│w, musi si─Ö niezw┼éocznie skontaktowa─ç z po┼éo┼╝n─ů lub zg┼éosi─ç si─Ö na oddzia┼é po┼éo┼╝niczy.

    Lekarze powinni mie─ç ┼Ťwiadomo┼Ť─ç, ┼╝e instruowanie kobiet o konieczno┼Ťci koncentrowania si─Ö na liczeniu ruch├│w p┼éodu mo┼╝e si─Ö wi─ůza─ç ze zwi─Ökszeniem ich niepokoju.

Sformalizowane liczenie ruch├│w p┼éodu polega na ich liczeniu przez kobiet─Ö i skontaktowaniu si─Ö z po┼éo┼╝n─ů lub lekarzem w przypadku stwierdzenia liczby mniejszej od okre┼Ťlonej warto┼Ťci. Takie post─Öpowanie poci─ůga za sob─ů szereg problem├│w. Po pierwsze, istnieje szeroki zakres "prawid┼éowych" ruch├│w p┼éodu, co wi─ů┼╝e si─Ö z r├│┼╝n─ů ich ocen─ů przez matki. Po drugie, najcz─Ö┼Ťciej wykorzystywana warto┼Ť─ç graniczna ┼Ťwiadcz─ůca o zagro┼╝eniu p┼éodu zosta┼éa okre┼Ťlona dla pacjentek z grupy du┼╝ego ryzyka, kt├│re liczy┼éy ruchy p┼éodu podczas pobytu w szpitalu; obserwacje takie mog─ů si─Ö zatem nie odnosi─ç do populacji og├│lnej. Najlepszym rozwi─ůzaniem by┼éoby ustalenie warto┼Ťci granicznej ┼Ťwiadcz─ůcej o zagro┼╝eniu p┼éodu dla ca┼éej populacji ci─Ö┼╝arnych, a nast─Öpnie zweryfikowanie w prospektywnym badaniu klinicznym jej przydatno┼Ťci w zmniejszaniu cz─Östo┼Ťci zgon├│w wewn─ůtrzmacicznych.

Prawid┼éowe odczuwanie ruch├│w p┼éodu wywiera pozytywny wp┼éyw na wi─Ö┼║ matki z dzieckiem,wci─ů┼╝ nie wiadomo natomiast, jak na t─Ö wi─Ö┼║ oddzia┼éuje liczenie ruch├│w p┼éodu. Samo odczuwanie ZLRP wi─ů┼╝e si─Ö ze zwi─Ökszonym niepokojem matki. Lekarze powinni mie─ç ┼Ťwiadomo┼Ť─ç, ┼╝e ryzyko zgonu wewn─ůtrzmacicznego (w przypadku niewyst─Öpowania wad wrodzonych) w Wielkiej Brytanii wynosi mniej ni┼╝ 1 na 250 urodze┼ä. Planuj─ůc badania nad przydatno┼Ťci─ů liczenia ruch├│w p┼éodu jako metod─ů przesiewow─ů, nale┼╝y wzi─ů─ç pod uwag─Ö mo┼╝liwo┼Ť─ç wyst─ůpienia niekorzystnych skutk├│w u matki w postaci stresu i niepokoju.

Jaka jest najlepsza metoda post─Öpowania w przypadku ZLRP?

Pierwszym celem post─Öpowania w przypadku ZLRP jest wykluczenie zgonu p┼éodu. Nast─Öpne cele stanowi─ů ocena, czy nie dosz┼éo do pogorszenia stanu p┼éodu, oraz okre┼Ťlenie ryzyka wyst─ůpienia niekorzystnych wynik├│w ci─ů┼╝owych przy jednoczesnym unikni─Öciu zb─Ödnych interwencji. Cho─ç wi─Ökszo┼Ť─ç klinicyst├│w uzna┼éo zwi─ůzek ZLRP z ograniczeniem wzrastania p┼éodu (fetal growth restriction - FGR), wiedza ta nie przek┼éada┼éa si─Ö na praktyk─Ö kliniczn─ů, gdy┼╝ rzadko podejmowano dzia┼éania diagnostyczne w celu rozpoznania FGR.

Jakie dane nale┼╝y uwzgl─Ödni─ç w wywiadzie klinicznym?

    W przypadku zg┼éoszenia si─Ö kobiety odczuwaj─ůcej ZLRP nale┼╝y zebra─ç wywiad w celu oceny czynnik├│w ryzyka obumarcia p┼éodu lub FGR.

    Wszyscy lekarze powinni mie─ç ┼Ťwiadomo┼Ť─ç istnienia potencjalnego zwi─ůzku mi─Ödzy ZLRP a takimi nieprawid┼éowo┼Ťciami, jak FGR, p┼é├│d zbyt ma┼éy w stosunku do wieku ci─ů┼╝owego (small for gestational age - SGA), niewydolno┼Ť─ç ┼éo┼╝yska czy wady wrodzone.

    Je┼Ťli po rozmowie z lekarzem staje si─Ö jasne, ┼╝e kobieta nie odczuwa ZLRP, nie wyst─Öpuj─ů inne czynniki ryzyka zgonu wewn─ůtrzmacicznego i podczas os┼éuchiwania stwierdza si─Ö czynno┼Ť─ç serca p┼éodu, mo┼╝na uspokoi─ç pacjentk─Ö. Je┼Ťli jednak kobieta wci─ů┼╝ jest zaniepokojona, nale┼╝y jej zaleci─ç zg┼éoszenie si─Ö na oddzia┼é po┼éo┼╝niczy.

    Kobiety stwierdzaj─ůce nag┼é─ů zmian─Ö aktywno┼Ťci p┼éodu oraz te, u kt├│rych wyst─Öpuj─ů inne czynniki ryzyka zgonu wewn─ůtrzmacicznego, powinno si─Ö skierowa─ç na oddzia┼é po┼éo┼╝niczy w celu wykonania dalszych bada┼ä diagnostycznych (p. rozdz. "W jaki spos├│b mo┼╝na ocenia─ç ruchy p┼éodu?").

Nale┼╝y zebra─ç wywiad dotycz─ůcy odczuwania ZLRP, odnotowuj─ůc czas utrzymywania si─Ö tej nieprawid┼éowo┼Ťci i ewentualne nieodczuwanie ruch├│w p┼éodu, jak r├│wnie┼╝ fakt, czy by┼é to pierwszy epizod ZLRP. Wywiad powinien obejmowa─ç ocen─Ö ryzyka obumarcia p┼éodu, z uwzgl─Ödnieniem innych czynnik├│w zwi─Ökszaj─ůcych prawdopodobie┼ästwo jego wyst─ůpienia, takich jak wielokrotne konsultacje z powodu ZLRP, stwierdzone FGR, nadci┼Ťnienie t─Ötnicze, cukrzyca, bardzo m┼éody lub zaawansowany wiek ci─Ö┼╝arnej, pierwor├│dztwo, palenie tytoniu, niewydolno┼Ť─ç ┼éo┼╝yska, wady wrodzone p┼éodu, oty┼éo┼Ť─ç, czynniki rasowe lub etniczne, niekorzystny wywiad po┼éo┼╝niczy (np. FGR lub obumarcie p┼éodu), czynniki genetyczne oraz ma┼éa dost─Öpno┼Ť─ç opieki medycznej. Lekarze powinni wiedzie─ç, ┼╝e stopie┼ä ryzyka mo┼╝e si─Ö zmienia─ç w przebiegu ci─ů┼╝y i ┼╝e w przypadku wyst─ůpienia powik┼éa┼ä pacjentk─Ö nale┼╝y obj─ů─ç programem opieki nad kobietami w ci─ů┼╝y du┼╝ego ryzyka. Je┼Ťli po rozmowie z lekarzem staje si─Ö jasne, ┼╝e kobieta nie odczuwa ZLRP, nie wyst─Öpuj─ů inne czynniki ryzyka zgonu wewn─ůtrzmacicznego i podczas os┼éuchiwania stwierdza si─Ö czynno┼Ť─ç serca p┼éodu, nie ma potrzeby wykonywania dalszych bada┼ä diagnostycznych.

Co nale┼╝y uwzgl─Ödni─ç w badaniu klinicznym?

    Je┼Ťli kobieta zg┼éasza ZLRP w miejscu, w kt├│rym nie ma mo┼╝liwo┼Ťci os┼éuchania t─Ötna p┼éodu, nale┼╝y j─ů niezw┼éocznie skierowa─ç na oddzia┼é po┼éo┼╝niczy w celu wykonania takiego badania.

    Je┼Ťli kobieta zg┼éasza ZLRP w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych, nale┼╝y wys┼éucha─ç t─Ötno p┼éodu podr─Öcznym detektorem doplerowskim w celu wykluczenia obumarcia p┼éodu.

Badanie kliniczne u kobiety zg┼éaszaj─ůcej ZLRP powinno obejmowa─ç ocen─Ö wielko┼Ťci p┼éodu w celu wykrycia cech p┼éodu SGA.

    W razie zg┼éoszenia przez kobiet─Ö ZLRP priorytetem jest ustalenie, czy dziecko ┼╝yje. W wi─Ökszo┼Ťci przypadk├│w u┼╝ycie podr─Öcznego detektora doplerowskiego pozwala na potwierdzenie czynno┼Ťci serca p┼éodu. Sprz─Öt taki powinien si─Ö znajdowa─ç na wyposa┼╝eniu wi─Ökszo┼Ťci o┼Ťrodk├│w opieki ambulatoryjnej, w kt├│rych pacjentk─Ö przyjmuje po┼éo┼╝na lub lekarz og├│lny. Nale┼╝y odr├│┼╝ni─ç czynno┼Ť─ç serca p┼éodu od czynno┼Ťci serca matki; na og├│┼é jest to ┼éatwe na podstawie r├│┼╝nicowania czynno┼Ťci serca p┼éodu i t─Ötna matki. Je┼Ťli nie mo┼╝na potwierdzi─ç t─Ötna p┼éodu, nale┼╝y niezw┼éocznie skierowa─ç pacjentk─Ö na USG, aby oceni─ç czynno┼Ť─ç serca dziecka. Je┼Ťli kobieta zg┼éasza ZLRP telefonicznie i w zwi─ůzku z tym nie mo┼╝na przeprowadzi─ç badania potwierdzaj─ůcego czynno┼Ť─ç serca p┼éodu, nale┼╝y j─ů poprosi─ç o stawienie si─Ö w tym celu na wizyt─Ö.

Metody wykorzystywane do oceny p┼éodu SGA obejmuj─ů badanie palpacyjne brzucha, pomiar odleg┼éo┼Ťci spojenie ┼éonowe-dno macicy oraz analiz─Ö biometryczn─ů p┼éodu w USG. W wytycznych RCOG dotycz─ůcych diagnostyki i post─Öpowania w przypadku p┼éod├│w SGA zaleca si─Ö wykorzystanie przystosowanych kart pomiaru odleg┼éo┼Ťci dna macicy od spojenia ┼éonowego. W sytuacji gdy badanie kliniczne mo┼╝e by─ç mniej dok┼éadne, na przyk┼éad u kobiet ze zwi─Ökszonym wska┼║nikiem masy cia┼éa, nale┼╝y oceni─ç wielko┼Ť─ç p┼éodu w USG. Poniewa┼╝ z upo┼Ťledzeniem czynno┼Ťci ┼éo┼╝yska wi─ů┼╝e si─Ö r├│wnie┼╝ stan przedrzucawkowy, u kobiet odczuwaj─ůcych ZLRP powinno si─Ö zmierzy─ç ci┼Ťnienie t─Ötnicze oraz wykona─ç badanie w kierunku bia┼ékomoczu.

Jaka jest rola KTG?

    Wykonanie KTG nale┼╝y zleci─ç w celu wykluczenia zagro┼╝enia stanu p┼éodu u kobiety po 28. +0 tygodniu ci─ů┼╝y, w przypadku gdy potwierdzono, ┼╝e p┼é├│d jest ┼╝ywy oraz ┼╝e odczuwa ona ZLRP.

    Badanie czynno┼Ťci serca p┼éodu z wykorzystaniem KTG, trwaj─ůce nie mniej ni┼╝ 20 minut, jest dost─Öpn─ů metod─ů wykrywania zagro┼╝enia stanu p┼éodu. Prawid┼éowy zapis czynno┼Ťci serca (tzn. wykazuj─ůcy akceleracje wsp├│┼éistniej─ůce z ruchami p┼éodu) stanowi oznak─Ö zdrowia dziecka i prawid┼éowej czynno┼Ťci autonomicznego uk┼éadu nerwowego. Interpretacj─Ö zapisu KTG u┼éatwia klasyfikacja zapisu czynno┼Ťci serca p┼éodu National Institute for Health and Clinical Excellence. Czynno┼Ť─ç serca p┼éodu przyspiesza w 92-97% przypadk├│w odczuwanych przez matk─Ö du┼╝ych ruch├│w cia┼éa dziecka. Komputerowe systemy interpretacji KTG pozwalaj─ů na uzyskanie obiektywnych danych, zmniejszaj─ů r├│┼╝nice w interpretacji badania przez t─Ö sam─ů osob─Ö i r├│┼╝ne osoby, a ponadto s─ů dok┼éadniejsze ni┼╝ ocena kliniczna pod wzgl─Ödem okre┼Ťlania ryzyka wyst─ůpienia kwasicy we krwi p─Öpowinowej czy uzyskania zmniejszonej punktacji w skali Apgar. Przed ustaleniem rekomendacji klinicznych konieczne s─ů jednak dalsze badania dotycz─ůce tej metody.

    Na podstawie kilku bada┼ä ustalono, ┼╝e niestwierdzenie akceleracji przez ponad 80 minut u p┼éodu w przypadku ci─ů┼╝y donoszonej wi─ů┼╝e si─Ö z prawdopodobie┼ästwem zagro┼╝enia jego stanu. Jednak w przegl─ůdzie systematycznym Cochrane ani nie potwierdzono, ani nie wykluczono istnienia korzy┼Ťci wynikaj─ůcych z rutynowego stosowania KTG w ci─ů┼╝y du┼╝ego ryzyka.

    W badaniu przeprowadzonym w Norwegii obejmuj─ůcym 3014 kobiet, kt├│re odczuwa┼éy ZLRP, w 97,5% przypadk├│w wykonano KTG. W 3,2% przypadk├│w stwierdzono takie nieprawid┼éowo┼Ťci, jak FGR, zagro┼╝enie stanu p┼éodu, ma┼éowodzie lub wady p┼éodu. W innym badaniu obserwacyjnym obejmuj─ůcym kobiety odczuwaj─ůce ZLRP, u kt├│rych wykonano KTG oraz USG, u 21% pacjentek rozpoznano nieprawid┼éowo┼Ťci wymagaj─ůce podj─Öcia odpowiedniego dzia┼éania, a 4,4% pacjentek przyj─Öto w celu szybkiego zako┼äczenia ci─ů┼╝y. W innym badaniu wykazano, ┼╝e cz─Östo┼Ť─ç zgon├│w wewn─ůtrzmacicznych (skorygowana o przypadki letalnych wad wrodzonych) po uzyskaniu zapisu KTG reaktywnego b─ůd┼║ niereaktywnego wynios┼éa odpowiednio 1,9 i 26 na 1000 porod├│w. Jak ujawni┼éo natomiast jedno z bada┼ä z udzia┼éem stosunkowo niewielkiej liczby uczestniczek, u 56% kobiet w ci─ů┼╝y du┼╝ego ryzyka, kt├│re odczuwa┼éy ZLRP, zapisy KTG by┼éy nieprawid┼éowe. W 9 przypadkach na 10 wi─ůza┼éo si─Ö to z niekorzystnymi wynikami oko┼éoporodowymi.

Jaka jest rola USG?

    Badanie ultrasonograficzne nale┼╝y przeprowadzi─ç w ramach wst─Öpnej oceny u kobiety zg┼éaszaj─ůcej ZLRP po 28. +0 tygodniu ci─ů┼╝y, je┼Ťli nadal odczuwa ona ZLRP pomimo prawid┼éowego wyniku KTG lub je┼╝eli wyst─Öpuj─ů dodatkowe czynniki ryzyka FGR / zgonu wewn─ůtrzmacicznego.

    W razie konieczno┼Ťci wykonania USG nale┼╝y je przeprowadzi─ç jak najszybciej - najlepiej w ci─ůgu 24 godzin.

    W USG powinno si─Ö ustali─ç obw├│d brzucha i/lub szacunkow─ů mas─Ö cia┼éa p┼éodu w celu identyfi kacji p┼éodu SGA, a tak┼╝e przeprowadzi─ç ocen─Ö obj─Öto┼Ťci p┼éynu owodniowego.

  • Badanie powinno obejmowa─ç ocen─Ö morfologii p┼éodu, je┼Ťli nie dokonano jej wcze┼Ťniej oraz je┼Ťli kobieta nie wyra┼╝a co do tego zastrze┼╝e┼ä.

    Nie przeprowadzono bada┼ä z randomizacj─ů por├│wnuj─ůcych ocen─Ö ultrasonografi czn─ů z niepodj─Öciem takiej interwencji u kobiet odczuwaj─ůcych ZLRP. Przedmiot prospektywnego kohortowego badania populacyjnego Froena i wsp. stanowi┼éy 46 132 porody odbywaj─ůce si─Ö we wschodniej Norwegii i w Bergen w ci─ůgu 17 miesi─Öcy, w latach 2006-2007. 57 W badaniu tym u 94% z 3014 kobiet zg┼éaszaj─ůcych ZLRP wykonano USG i u 11,6% z nich wykryto zmniejszon─ů obj─Öto┼Ť─ç p┼éynu owodniowego oraz nieprawid┼éowo┼Ťci morfologii p┼éodu lub przep┼éyw├│w w t─Ötnicy p─Öpowinowej. W ┼╝adnym przypadku samo badanie przep┼éyw├│w w t─Ötnicy p─Öpowinowej nie wnios┼éo przydatnych informacji.

    W jednym z ostatnio wprowadzonych w Norwegii program├│w poprawy jako┼Ťci zastosowano badanie prospektywne typu "przed i po" w celu oceny wp┼éywu, jaki wywiera przekazanie kobietom informacji na temat ZLRP, a lekarzom - wskaz├│wek dotycz─ůcych praktyki klinicznej. Po pocz─ůtkowym okresie badania (n = 19 407) u kobiet odczuwaj─ůcych ZLRP (n = 46 143) zastosowano protok├│┼é diagnostyczny obejmuj─ůcy KTG oraz USG, zalecaj─ůc wykonanie obydwu bada┼ä w ci─ůgu 2 godzin u kobiet zg┼éaszaj─ůcych brak ruch├│w p┼éodu oraz w ci─ůgu 12 godzin u kobiet zg┼éaszaj─ůcych ZLRP. Przeprowadzenie USG mia┼éo na celu ocen─Ö obj─Öto┼Ťci p┼éynu owodniowego, wielko┼Ťci oraz anatomii p┼éodu; poszerzenie protoko┼éu diagnostycznego o badanie doplerowskie nie wi─ůza┼éo si─Ö z dodatkowymi korzy┼Ťciami. Stwierdzono znamienne zmniejszenie og├│lnej cz─Östo┼Ťci zgon├│w wewn─ůtrzmacicznych - z 3 do 2 na 1000, a u kobiet zg┼éaszaj─ůcych ZLRP - z 4,2% do 2,4%. Badanie nie wykaza┼éo zwi─Ökszonej liczby porod├│w przedwczesnych, noworodk├│w wymagaj─ůcych przekazania do o┼Ťrodka neonatologicznego ani noworodk├│w w ci─Ö┼╝kim stanie czy przypadk├│w FGR. Liczba wykonanych USG zwi─Ökszy┼éa si─Ö ponad 2-krotnie , jak si─Ö jednak wydaje, spowodowa┼éo to zmniejszenie liczby dodatkowych wizyt kontrolnych oraz przyj─Ö─ç do szpitala w celu indukcji porodu. Na podstawie badania, w kt├│rym uczestniczy┼éo 489 kobiet zg┼éaszaj─ůcych ZLRP, Ahn i wsp. stwierdzili, ┼╝e pacjentki nieobci─ů┼╝one innymi czynnikami ryzyka nie wymagaj─ů dodatkowych bada┼ä kontrol nych, je┼Ťli uzyskano u nich prawid┼éowe wyniki KTG oraz stwierdzono prawid┼éow─ů obj─Öto┼Ť─ç p┼éynu owodniowego. W badanej populacji odnotowano jednak 3,7 razy wi─Öksze prawdopodobie┼ästwo zmniejszonej obj─Öto┼Ťci w├│d p┼éodowych.

Czy badanie profilu biofizycznego jest pomocne?

    Badanie profilu biofizycznego (biophysical profile - BPP) w wybranych przypadkach mo┼╝e odgrywa─ç pewn─ů rol─Ö w diagnostyce ZLRP lub w post─Öpowaniu w razie jej wykrycia.

    Na zasadno┼Ť─ç oznaczania BPP wskazuje stwierdzony zar├│wno u p┼éod├│w ludzkich, jak i zwierz─Öcych zwi─ůzek mi─Ödzy hipoksj─ů (zmniejszonym st─Ö┼╝eniem tlenu) a zmianami parametr├│w czynno┼Ťci OUN, znajduj─ůcymi odbicie w zapisie cz─Östotliwo┼Ťci rytmu serca p┼éodu, jego ruchach lub napi─Öciu mi─Ö┼Ťniowym. Przegl─ůd systematyczny dotycz─ůcy oznaczania BPP u kobiet w ci─ů┼╝y du┼╝ego ryzyka, w tym odczuwaj─ůcych ZLRP, obejmowa┼é 5 bada┼ä o niskiej jako┼Ťci, w kt├│rych uczestniczy┼éo mniej ni┼╝ 3000 pacjentek. 75 Jak stwierdzono na podstawie tego przegl─ůdu, dost─Öpne dane pochodz─ůce z bada┼ä klinicznych z randomizacj─ů nie potwierdzaj─ů warto┼Ťci oznaczania BPP jako metody oceny dobrostanu p┼éodu w ci─ů┼╝y du┼╝ego ryzyka. Nale┼╝y jednak zaznaczy─ç, ┼╝e w badaniach bez grup kontrolnych uzyskano dane ┼Ťwiadcz─ůce o tym, ┼╝e u kobiet w ci─ů┼╝y du┼╝ego ryzyka badanie BPP charakteryzuje si─Ö wysok─ů warto┼Ťci─ů predykcyjn─ů wyniku ujemnego, co oznacza, ┼╝e w przypadkach stwierdzenia prawid┼éowych parametr├│w rzadko dochodzi do zgonu p┼éodu.

Jaka jest najlepsza metoda monitorowania zg┼éaszaj─ůcych si─Ö z powodu ZLRP kobiet, u kt├│rych uzyskano prawid┼éowe wyniki bada┼ä?

    Kobiety nale┼╝y uspokoi─ç, wyja┼Ťniaj─ůc, ┼╝e w 70% ci─ů┼╝ jednorazowy epizod ZLRP nie wi─ů┼╝e si─Ö z wyst─ůpieniem powik┼éa┼ä.

    Nie potwierdzono zasadno┼Ťci sformalizowanego liczenia ruch├│w p┼éodu po zg┼éoszeniu odczuwania zmniej szenia ich liczby przez kobiet─Ö, u kt├│rej uzyskano prawid┼éowe wyniki bada┼ä diag nostycznych.

    Zg┼éaszaj─ůcym ZLRP kobietom, u kt├│rych uzyskano prawid┼éowe wyniki bada┼ä diagnostycznych, nale┼╝y zaleci─ç stawienie si─Ö na oddzia┼é po┼éo┼╝niczy w razie wyst─ůpienia kolejnego epizodu ZLRP.

    Kobiet─Ö zg┼éaszaj─ůc─ů kolejny epizod jednoznacznego ZLRP nale┼╝y skierowa─ç do szpitala w celu wykonania KTG i USG, aby wykluczy─ç na ich podstawie pogorszenie stanu p┼éodu, jak to przedstawiono w rozdziale "Jaka jest najlepsza metoda post─Öpowania w przypadku ZLRP?".

Jaka jest najlepsza metoda post─Öpowania w przypadku kobiet zg┼éaszaj─ůcych kolejny epizod ZLRP?

    Je┼Ťli kobieta zg┼éasza kolejny epizod ZLRP, nale┼╝y przeanalizowa─ç jej przypadek w celu okre┼Ťlenia przyczyn tego stanu.

    Je┼Ťli kobieta po raz kolejny odczuwa ZLRP, w ramach post─Öpowania diagnostycznego nale┼╝y wykona─ç USG.

    Pracownicy ochrony zdrowia powinni mie─ç ┼Ťwiadomo┼Ť─ç zwi─Ökszonego ryzyka wyst─ůpienia gorszych wynik├│w oko┼éoporodowych u kobiet zg┼éaszaj─ůcych kolejny epizod ZLRP.

    U kobiet, kt├│re zg┼éosi┼éy si─Ö co najmniej 2 razy z powodu ZLRP, wyst─Öpuje zwi─Ökszone ryzyko gorszych wynik├│w oko┼éoporodowych (obumarcie p┼éodu, FGR lub por├│d przedwczesny) ni┼╝ u kobiet, kt├│re do┼Ťwiadczy┼éy jednego takiego epizodu . Nie przeprowadzono bada┼ä, na kt├│rych podstawie mo┼╝na by ustali─ç, czy podj─Öcie interwencji (np. indukcja porodu lub dalsze badania) wp┼éywa na odsetek powik┼éa┼ä albo ┼Ťmiertelno┼Ť─ç oko┼éoporodow─ů u kobiet, u kt├│rych wyst─ůpi┼é powt├│rny epizod ZLRP. Zatem decyzj─Ö co do indukcji porodu w ci─ů┼╝y donoszonej u kobiety zg┼éaszaj─ůcej ponowny epizod ZLRP, w przypadku gdy wzrastanie p┼éodu, obj─Öto┼Ť─ç p┼éynu owodniowego oraz wyniki KTG s─ů prawid┼éowe, nale┼╝y podj─ů─ç indywidualnie po starannym rozwa┼╝eniu w zespole z udzia┼éem lekarza konsultanta wszystkich argument├│w przemawiaj─ůcych za indukcj─ů porodu i przeciw takiemu post─Öpowaniu.

Jakie jest najlepsze post─Öpowanie w przypadku ZLRP przed 24. +0 tygodniem ci─ů┼╝y?

    U zg┼éaszaj─ůcej ZLRP kobiety przed 24. +0 tygodniem ci─ů┼╝y nale┼╝y os┼éucha─ç podr─Öcznym detektorem doplerowskim t─Ötno p┼éodu w celu potwierdzenia czynno┼Ťci serca.

    W przypadku kobiety, kt├│ra nie odczuwa ruch├│w p┼éodu do 24. +0 tygodnia ci─ů┼╝y, nale┼╝y rozwa┼╝y─ç skierowanie do specjalistycznego o┼Ťrodka medycyny p┼éodowej w celu ewentualnego wykrycia chor├│b nerwowo-mi─Ö┼Ťniowych.

Nie przeprowadzono bada┼ä dotycz─ůcych wynik├│w ci─ů┼╝y u kobiet zg┼éaszaj─ůcych ZLRP przed 24. +0 tygodniem ci─ů┼╝y. Poniewa┼╝ przed uko┼äczeniem I trymestru ci─ů┼╝y rzadko wykrywa si─Ö niewydolno┼Ť─ç ┼éo┼╝yska, nale┼╝y oceni─ç czynno┼Ť─ç serca p┼éodu w celu wykluczenia jego obumarcia. Niewiele danych pochodz─ůcych z licznych opis├│w przypadk├│w ┼Ťwiadczy o tym, ┼╝e u p┼éod├│w kobiet, kt├│re w og├│le nie odczuwa┼éy ruch├│w, mog─ů wyst─Öpowa─ç choroby nerwowo-mi─Ö┼Ťniowe. U takich pacjentek nale┼╝y przeprowadzi─ç pe┼ény zakres rutynowych bada┼ä prenatalnych, ┼é─ůcznie z os┼éuchiwaniem czynno┼Ťci serca p┼éodu.

Jakie jest najlepsze post─Öpowanie w przypadku ZLRP mi─Ödzy 24. +0 a 28. +0 tygodniem ci─ů┼╝y?

    U zg┼éaszaj─ůcej ZLRP kobiety mi─Ödzy 24. +0 a 28. +0 tygodniem ci─ů┼╝y nale┼╝y os┼éucha─ç podr─Öcznym detektorem doplerowskim t─Ötno p┼éodu w celu potwierdzenia czynno┼Ťci serca.

Nie przeprowadzono bada┼ä dotycz─ůcych wynik├│w zdrowotnych u kobiet zg┼éaszaj─ůcych ZLRP mi─Ödzy 24. a 28. tygodniem ci─ů┼╝y. Nale┼╝y os┼éucha─ç czynno┼Ť─ç serca p┼éodu w celu potwierdzenia, ┼╝e jest on ┼╝ywy. W wywiadzie nale┼╝y uwzgl─Ödni─ç szczeg├│┼éow─ů ocen─Ö ryzyka obumarcia p┼éodu, w tym poszczeg├│lnych czynnik├│w ryzyka tego powik┼éania. Lekarze powinni mie─ç ┼Ťwiadomo┼Ť─ç, ┼╝e w przypadku takiej ci─ů┼╝y mo┼╝e wyst─ůpi─ç niewydolno┼Ť─ç ┼éo┼╝yska. Nie uzyskano danych, na kt├│rych podstawie mo┼╝na by zaleca─ç rutynowe stosowanie nadzoru z wykorzystaniem KTG w takich grupach kobiet. Je┼Ťli wysuni─Öto podejrzenie FGR, nale┼╝y rozwa┼╝y─ç konieczno┼Ť─ç wykonania USG. Nie udowodniono zasadno┼Ťci rutynowego stosowania oceny ultrasonograficznej u takich kobiet.

Co nale┼╝y odnotowa─ç w dokumentacji medycznej matki?

W dokumentacji powinny si─Ö znale┼║─ç szczeg├│┼éy dotycz─ůce diagnostyki i post─Öpowania. Wa┼╝ne jest r├│wnie┼╝ odnotowanie udzielonych zalece┼ä co do kontroli oraz terminu i miejsca zg┼éoszenia si─Ö kobiety w razie wyst─ůpienia kolejnego epizodu ZLRP. Konieczne jest rejestrowanie dok┼éadnych i szczeg├│┼éowych danych, aby umo┼╝liwi─ç ocen─Ö wynik├│w leczenia oraz zapewni─ç ci─ůg┼éo┼Ť─ç opieki.

Proponowane wska┼║niki oceny jako┼Ťci leczenia

  • Istnienie wytycznych dotycz─ůcych ZLRP.

  • Odsetek kobiet po 28. +0 tygodniu ci─ů┼╝y zg┼éaszaj─ůcych w wywiadzie ZLRP, u kt├│rych wykonano KTG, aby wykluczy─ç zagro┼╝enie stanu p┼éodu.

  • Odsetek kobiet zg┼éaszaj─ůcych ZLRP, u kt├│rych w ramach bada┼ä wst─Öpnych wykonano USG, w przypadku gdy kobieta nadal odczuwa┼éa ZLRP pomimo prawid┼éowego wyniku KTG lub je┼Ťli wyst─Öpowa┼éy dodatkowe czynniki ryzyka FGR / zgonu wewn─ůtrzmacicznego.

  • Odsetek kobiet zg┼éaszaj─ůcych ZLRP kierowanych na badania w celu oceny wzrastania p┼éodu oraz oceny obj─Öto┼Ťci p┼éynu owodniowego.

<< wstecz   dalej >>

Powy┼╝szy artyku┼é przeznaczony jest do cel├│w dydaktycznych i jest kompilacj─ů wiedzy zgromadzonej podczas wieloletniego do┼Ťwiadczenia, cytat├│w z artyku┼é├│w umieszczonych na innych stronach internetowych, w periodykach drukowanych oraz na wyk┼éadach i prezentacjach wyg┼éaszanych na konferencjach medycznych. Jednocze┼Ťnie zaznaczam, ┼╝e nie roszcz─Ö sobie praw autoskich do powy┼╝szego artyku┼éu.

T─ů stron─Ö odwiedzi┼éo ju┼╝
7488211 os├│b