top-image.png
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
lek. med. Jerzy Skotnicki
Ginekolog - Po硂縩ik, Cytolog
Asystent Prywatnego Szpitala Po硂縩iczo-Ginekologicznego Ujastek

tel. kom. (0) 506 670 083
os. S硂neczne 11 (ul. S. 痚romskiego 11), Krak體-Nowa Huta
Z ksi臋gi gosci
Justyna
Bardzo dzi臋kuj臋 za opiek臋 nade mn膮 i male艅stwem podczas ci膮偶y
wi阠ej...
Ostatnio dodane:

Zmniejszona liczba ruch贸w p艂odu. Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists luty 201

Odczuwanie przez matk臋 ruch贸w p艂odu jest jedn膮 z pierwszych oznak jego 偶ycia, uwa偶an膮 za wyznacznik jego dobrostanu. Matka odczuwa ruchy p艂odu po raz pierwszy mi臋dzy 18. a 20. tygodniem ci膮偶y, a wkr贸tce potem do艣wiadcza ich regularnie. Ruchy te okre艣la si臋 jako delikatne kopni臋cia, trzepotania, ruchy szeleszcz膮ce lub przewracanie si臋. Znaczne zmniejszenie liczby lub nag艂a zmiana charakteru odczuwanych ruch贸w p艂odu stanowi potencjalnie wa偶ny objaw kliniczny. Jak si臋 uwa偶a, zmniejszona liczba lub brak ruch贸w p艂odu mo偶e 艣wiadczy膰 o jego zagra偶aj膮cym zgonie. Badania nad fizjologi膮 p艂odu z zastosowaniem ultrasonografi i wykaza艂y zwi膮zek mi臋dzy ZLRP a niekorzystnymi wynikami oko艂oporodowymi.

Wi臋kszo艣膰 kobiet (55%), u kt贸rych dosz艂o do zgonu wewn膮trzmacicznego, odczuwa艂a ZLRP przed jego rozpoznaniem. Jak ujawni艂y niekt贸re badania dotycz膮ce obumarcia p艂odu przeprowadzone w Norwegii i Wielkiej Brytanii, niew艂a艣ciwe reakcje lekarzy na odczuwanie ZLRP przez matk臋 cz臋sto stanowi艂y czynnik przyczyniaj膮cy si臋 do zgonu wewn膮trzmacicznego.

Co uwa偶a si臋 za prawid艂owe ruchy p艂odu?

    [C] Wi臋kszo艣膰 kobiet zaczyna odczuwa膰 ruchy p艂odu przed up艂ywem 20. tygodnia ci膮偶y.

    [B] Lekarze powinni mie膰 艣wiadomo艣膰 (oraz informowa膰 o tym kobiety), 偶e cho膰 liczba odczuwanych ruch贸w p艂odu od 32. tygodnia ci膮偶y utrzymuje si臋 na podobnym poziomie, to pod koniec III trymestru nie dochodzi do zmniejszenia ich cz臋sto艣ci.

Matka odczuwa ruchy p艂odu jako delikatne kopni臋cia, trzepotania, ruchy szeleszcz膮ce lub przewracanie si臋. 3 Taka aktywno艣膰 p艂odu 艣wiadczy o prawid艂owym funkcjonowaniu o艣rodkowego uk艂adu nerwowego (OUN) oraz uk艂adu mi臋艣niowo-szkieletowego. Prawid艂owo rozwijaj膮cy si臋 p艂贸d jest aktywny i zdolny do wykonywania ruch贸w; wyst臋puj膮 u niego zar贸wno fazy odpoczynku, jak i snu. Wi臋kszo艣膰 kobiet odczuwa ruchy p艂odu i intuicyjnie odbiera je jako stan prawid艂owy.

    Wi臋kszo艣膰 ci臋偶arnych zaczyna odczuwa膰 ruchy p艂odu mi臋dzy 18. a 20. tygodniem ci膮偶y, cho膰 u niekt贸rych wielor贸dek mo偶e to nast膮pi膰 ju偶 w 16. tygodniu, natomiast u cz臋艣ci pierwor贸dek - d艂ugo po 20. tygodniu. Liczba samoistnych ruch贸w p艂odu zwi臋ksza si臋 zazwyczaj do 32. tygodnia ci膮偶y. Od tego czasu utrzymuje si臋 na podobnym poziomie a偶 do rozpocz臋cia porodu, cho膰 od pocz膮tku III trymestru zmianie mo偶e ulec charakter tych ruch贸w. W ci膮偶y donoszonej 艣rednia liczba uog贸lnionych ruch贸w p艂odu w ci膮gu godziny wynosi 31 (16-45), a najd艂u偶szy okres mi臋dzy kolejnymi ruchami - 50-75 minut. Zmiany liczby i charakteru ruch贸w p艂odu zachodz膮ce wraz z jego dojrzewaniem uwa偶a si臋 za odzwierciedlenie prawid艂owego rozwoju neurologicznego. Ju偶 od 20. tygodnia ci膮偶y ruchy p艂odu wykazuj膮 zmienno艣膰 dobow膮. Godziny popo艂udniowe i wieczorne s膮 okresem najwi臋kszej aktywno艣ci ruchowej. Ruch贸w p艂odu nie stwierdza si臋 zazwyczaj podczas cykl贸w jego snu, wyst臋puj膮cych regularnie w ci膮gu dnia i nocy, i trwaj膮cych na og贸艂 20-40 minut. U prawid艂owego, zdrowego p艂odu wspomniane cykle snu rzadko trwaj膮 d艂u偶ej ni偶 90 minut.

Z powodu ma艂ej liczby wiarygodnych bada艅 epidemiologicznych dotycz膮cych charakteru ruch贸w p艂odu oraz ich odczuwania przez matk臋 w prawid艂owej ci膮偶y nie ustalono og贸lnie przyj臋tej definicji ZLRP.

Czy istniej膮 czynniki wp艂ywaj膮ce na odczuwanie ruch贸w p艂odu przez matk臋?

    Kobiety nale偶y poinformowa膰 o konieczno艣ci zwracania uwagi na ruchy p艂odu do momentu rozpocz臋cia porodu, a tak偶e zg艂oszenia w o艣rodku po艂o偶niczym jakiegokolwiek zmniejszenia ich liczby lub ustania.

Na aktywno艣膰 ruchow膮 p艂odu wp艂ywa wiele r贸偶nych czynnik贸w. Uzyskano pewne dowody na to, 偶e kobieta odczuwa najwi臋cej ruch贸w p艂odu w pozycji le偶膮cej, mniej w pozycji siedz膮cej, a najmniej w pozycji stoj膮cej. Nic zatem dziwnego, 偶e gdy ci臋偶arna jest zaj臋ta i nie zwraca uwagi na ruchy p艂odu, cz臋sto mylnie stwierdza ZLRP. Johnson wykaza艂, 偶e je艣li kobieta skupia si臋 na obserwacji ruch贸w p艂odu, licz膮c je starannie w zacisznym pomieszczeniu, cz臋sto odczuwa je wyra藕nie, mimo 偶e nie udawa艂o si臋 to wcze艣niej.

Przed 28. +0 tygodniem ci膮偶y odczuwanie ruch贸w p艂odu przez kobiet臋 mo偶e by膰 ograniczone przez 艂o偶ysko zlokalizowane na przedniej 艣cianie macicy.

Przej艣ciowy wp艂yw na ruchy p艂odu mog膮 wywiera膰 substancje uspokajaj膮ce, kt贸re przenikaj膮 przez 艂o偶ysko, takie jak alkohol, benzodiazepiny, metadon i inne opioidy.

W kilku badaniach obserwacyjnych wykazano wzrost liczby ruch贸w p艂odu po zwi臋kszeniu st臋偶enia glukozy we krwi matki, cho膰 wyniki innych bada艅 zaprzeczaj膮 tej obserwacji. Od 30. tygodnia ci膮偶y st臋偶enie dwutlenku w臋gla we krwi matki wp艂ywa na ruchy oddechowe p艂odu; niekt贸rzy autorzy donosz膮, 偶e palenie tytoniu wi膮偶e si臋 ze zmniejszon膮 aktywno艣ci膮 ruchow膮 p艂odu. Wed艂ug niekt贸rych autor贸w podanie kortykosteroid贸w w celu przyspieszenia dojrzewania p艂uc p艂odu zmniejsza jego aktywno艣膰 ruchow膮 oraz zmienno艣膰 cz臋stotliwo艣ci rytmu serca w badaniu kardiotokografi cznym (KTG) w ci膮gu 2 dni od ich zastosowania. Patofizjologia zmian ruch贸w p艂odu i zmienno艣ci cz臋stotliwo艣ci rytmu serca po podaniu kortykosteroid贸w pozostaje niewyja艣niona i nie uda艂o si臋 jej ostatecznie potwierdzi膰.

U p艂od贸w, u kt贸rych wyst臋puj膮 powa偶ne wady, na og贸艂 cz臋艣ciej stwierdza si臋 s艂absze ruchy. Jednak opisywano prawid艂ow膮 lub nadmiern膮 aktywno艣膰 ruchow膮 u p艂od贸w bezm贸zgowych. Brak intensywnych ruch贸w mo偶e si臋 wi膮za膰 z nieprawid艂owo艣ciami dotycz膮cymi OUN, dysfunkcjami mi臋艣niowymi lub wadami uk艂adu szkieletowego. Po艂o偶enie p艂odu pozostaje bez wp艂ywu na odczuwanie przez matk臋 jego ruch贸w. Ustawienie p艂odu mo偶e wp艂ywa膰 na odczuwanie jego ruch贸w przez matk臋: 80% p艂od贸w kobiet, kt贸re nie odczuwa艂y ruch贸w mimo ich uwidocznienia podczas badania ultrasonograficznego (USG), by艂o zwr贸conych kr臋gos艂upem ku przedniej 艣cianie macicy.

W jaki spos贸b mo偶na ocenia膰 ruchy p艂odu?

Ruchy p艂odu powinna ocenia膰 matka na podstawie subiektywnego odczucia.

    Ruchy p艂odu najcz臋艣ciej ocenia wy艂膮cznie sama matka. Badania dotycz膮ce zwi膮zku mi臋dzy odczuwaniem ruch贸w p艂odu przez matk臋 a ich uwidocznieniem w USG wykazuj膮 znaczne zr贸偶nicowanie wynik贸w, wahaj膮ce si臋 w zakresie 37-88%; najcz臋艣ciej odczuwane s膮 du偶e ruchy oraz takie, kt贸re trwaj膮 d艂u偶ej ni偶 7 sekund. Najwi臋cej ruch贸w p艂odu matka odczuwa w pozycji le偶膮cej; przypuszczalnie ich liczba jest najwi臋ksza w godzinach wieczornych,co mo偶e by膰 spowodowane faktem zwracania na nie uwagi. R贸偶nica mi臋dzy 艣rednim czasem wyczucia 10 ruch贸w p艂odu wynosi艂a od 21 minut w przypadku skoncentrowania si臋 na ich liczeniu do 162 minut w przypadku, gdy kobieta nie zwraca艂a uwagi na t臋 czynno艣膰.
    Obiektywna ocena ruch贸w p艂odu polega na przeprowadzeniu badania doplerowskiego lub USG w czasie rzeczywistym. Badania ujawni艂y nieco wi臋ksz膮 czu艂o艣膰 rejestracji ruch贸w p艂odu w USG (31,4-57,2% wszystkich zarejestrowanych ruch贸w w por贸wnaniu z 30,8% ruch贸w odczuwanych przez matk臋). Czas trwania rejestracji ogranicza艂 si臋 jednak do 20-30 minut, a matka przyjmowa艂a pozycj臋 p贸艂le偶膮c膮. Nie przeprowadzono bada艅 dotycz膮cych d艂u偶szego okresu oceniania liczby ruch贸w p艂odu w badaniu doplerowskim ani wykorzystania tej metody w celu okre艣lenia ryzyka obumarcia p艂odu. Ze wzgl臋du na mo偶liwo艣膰 rejestracji fa艂szywie dodatnich sygna艂贸w spowodowanych ruchami pow艂oki brzusznej matki, na przyk艂ad podczas kaszlu, omawiana metoda nie zapewnia obiektywnej oceny ruch贸w p艂odu u wszystkich ci臋偶arnych.

Czy nale偶y liczy膰 ruchy p艂odu rutynowo, wykorzystuj膮c w tym celu sformalizowan膮 metod臋?

    Nie uzyskano wystarczaj膮cych dowod贸w na to, by zaleca膰 sformalizowane liczenie ruch贸w p艂odu i okre艣lenie warto艣ci granicznych 艣wiadcz膮cych o zagro偶eniu p艂odu.

    Kobiety nale偶y informowa膰 o konieczno艣ci poznania indywidualnego charakteru ruch贸w ich dzieci. W razie zaniepokojenia zmniejszeniem liczby lub brakiem ruch贸w p艂odu po 28. +0 tygodniu ci膮偶y pacjentka powinna si臋 zg艂osi膰 na oddzia艂 po艂o偶niczy.

    Kobiety, kt贸re niepokoi ZLRP, nie powinny czeka膰 do nast臋pnego dnia w celu oceny dobrostanu p艂odu.

    Je艣li kobieta nie ma pewno艣ci, czy liczba ruch贸w p艂odu po 28. +0 tygodniu ci膮偶y uleg艂a zmniejszeniu, powinna si臋 po艂o偶y膰 na lewym boku i skoncentrowa膰 si臋 na ich liczeniu przez 2 godziny. Je艣li nie wyczuje w tym czasie przynajmniej 10 odr臋bnych ruch贸w, musi si臋 niezw艂ocznie skontaktowa膰 z po艂o偶n膮 lub zg艂osi膰 si臋 na oddzia艂 po艂o偶niczy.

    Lekarze powinni mie膰 艣wiadomo艣膰, 偶e instruowanie kobiet o konieczno艣ci koncentrowania si臋 na liczeniu ruch贸w p艂odu mo偶e si臋 wi膮za膰 ze zwi臋kszeniem ich niepokoju.

Sformalizowane liczenie ruch贸w p艂odu polega na ich liczeniu przez kobiet臋 i skontaktowaniu si臋 z po艂o偶n膮 lub lekarzem w przypadku stwierdzenia liczby mniejszej od okre艣lonej warto艣ci. Takie post臋powanie poci膮ga za sob膮 szereg problem贸w. Po pierwsze, istnieje szeroki zakres "prawid艂owych" ruch贸w p艂odu, co wi膮偶e si臋 z r贸偶n膮 ich ocen膮 przez matki. Po drugie, najcz臋艣ciej wykorzystywana warto艣膰 graniczna 艣wiadcz膮ca o zagro偶eniu p艂odu zosta艂a okre艣lona dla pacjentek z grupy du偶ego ryzyka, kt贸re liczy艂y ruchy p艂odu podczas pobytu w szpitalu; obserwacje takie mog膮 si臋 zatem nie odnosi膰 do populacji og贸lnej. Najlepszym rozwi膮zaniem by艂oby ustalenie warto艣ci granicznej 艣wiadcz膮cej o zagro偶eniu p艂odu dla ca艂ej populacji ci臋偶arnych, a nast臋pnie zweryfikowanie w prospektywnym badaniu klinicznym jej przydatno艣ci w zmniejszaniu cz臋sto艣ci zgon贸w wewn膮trzmacicznych.

Prawid艂owe odczuwanie ruch贸w p艂odu wywiera pozytywny wp艂yw na wi臋藕 matki z dzieckiem,wci膮偶 nie wiadomo natomiast, jak na t臋 wi臋藕 oddzia艂uje liczenie ruch贸w p艂odu. Samo odczuwanie ZLRP wi膮偶e si臋 ze zwi臋kszonym niepokojem matki. Lekarze powinni mie膰 艣wiadomo艣膰, 偶e ryzyko zgonu wewn膮trzmacicznego (w przypadku niewyst臋powania wad wrodzonych) w Wielkiej Brytanii wynosi mniej ni偶 1 na 250 urodze艅. Planuj膮c badania nad przydatno艣ci膮 liczenia ruch贸w p艂odu jako metod膮 przesiewow膮, nale偶y wzi膮膰 pod uwag臋 mo偶liwo艣膰 wyst膮pienia niekorzystnych skutk贸w u matki w postaci stresu i niepokoju.

Jaka jest najlepsza metoda post臋powania w przypadku ZLRP?

Pierwszym celem post臋powania w przypadku ZLRP jest wykluczenie zgonu p艂odu. Nast臋pne cele stanowi膮 ocena, czy nie dosz艂o do pogorszenia stanu p艂odu, oraz okre艣lenie ryzyka wyst膮pienia niekorzystnych wynik贸w ci膮偶owych przy jednoczesnym unikni臋ciu zb臋dnych interwencji. Cho膰 wi臋kszo艣膰 klinicyst贸w uzna艂o zwi膮zek ZLRP z ograniczeniem wzrastania p艂odu (fetal growth restriction - FGR), wiedza ta nie przek艂ada艂a si臋 na praktyk臋 kliniczn膮, gdy偶 rzadko podejmowano dzia艂ania diagnostyczne w celu rozpoznania FGR.

Jakie dane nale偶y uwzgl臋dni膰 w wywiadzie klinicznym?

    W przypadku zg艂oszenia si臋 kobiety odczuwaj膮cej ZLRP nale偶y zebra膰 wywiad w celu oceny czynnik贸w ryzyka obumarcia p艂odu lub FGR.

    Wszyscy lekarze powinni mie膰 艣wiadomo艣膰 istnienia potencjalnego zwi膮zku mi臋dzy ZLRP a takimi nieprawid艂owo艣ciami, jak FGR, p艂贸d zbyt ma艂y w stosunku do wieku ci膮偶owego (small for gestational age - SGA), niewydolno艣膰 艂o偶yska czy wady wrodzone.

    Je艣li po rozmowie z lekarzem staje si臋 jasne, 偶e kobieta nie odczuwa ZLRP, nie wyst臋puj膮 inne czynniki ryzyka zgonu wewn膮trzmacicznego i podczas os艂uchiwania stwierdza si臋 czynno艣膰 serca p艂odu, mo偶na uspokoi膰 pacjentk臋. Je艣li jednak kobieta wci膮偶 jest zaniepokojona, nale偶y jej zaleci膰 zg艂oszenie si臋 na oddzia艂 po艂o偶niczy.

    Kobiety stwierdzaj膮ce nag艂膮 zmian臋 aktywno艣ci p艂odu oraz te, u kt贸rych wyst臋puj膮 inne czynniki ryzyka zgonu wewn膮trzmacicznego, powinno si臋 skierowa膰 na oddzia艂 po艂o偶niczy w celu wykonania dalszych bada艅 diagnostycznych (p. rozdz. "W jaki spos贸b mo偶na ocenia膰 ruchy p艂odu?").

Nale偶y zebra膰 wywiad dotycz膮cy odczuwania ZLRP, odnotowuj膮c czas utrzymywania si臋 tej nieprawid艂owo艣ci i ewentualne nieodczuwanie ruch贸w p艂odu, jak r贸wnie偶 fakt, czy by艂 to pierwszy epizod ZLRP. Wywiad powinien obejmowa膰 ocen臋 ryzyka obumarcia p艂odu, z uwzgl臋dnieniem innych czynnik贸w zwi臋kszaj膮cych prawdopodobie艅stwo jego wyst膮pienia, takich jak wielokrotne konsultacje z powodu ZLRP, stwierdzone FGR, nadci艣nienie t臋tnicze, cukrzyca, bardzo m艂ody lub zaawansowany wiek ci臋偶arnej, pierwor贸dztwo, palenie tytoniu, niewydolno艣膰 艂o偶yska, wady wrodzone p艂odu, oty艂o艣膰, czynniki rasowe lub etniczne, niekorzystny wywiad po艂o偶niczy (np. FGR lub obumarcie p艂odu), czynniki genetyczne oraz ma艂a dost臋pno艣膰 opieki medycznej. Lekarze powinni wiedzie膰, 偶e stopie艅 ryzyka mo偶e si臋 zmienia膰 w przebiegu ci膮偶y i 偶e w przypadku wyst膮pienia powik艂a艅 pacjentk臋 nale偶y obj膮膰 programem opieki nad kobietami w ci膮偶y du偶ego ryzyka. Je艣li po rozmowie z lekarzem staje si臋 jasne, 偶e kobieta nie odczuwa ZLRP, nie wyst臋puj膮 inne czynniki ryzyka zgonu wewn膮trzmacicznego i podczas os艂uchiwania stwierdza si臋 czynno艣膰 serca p艂odu, nie ma potrzeby wykonywania dalszych bada艅 diagnostycznych.

Co nale偶y uwzgl臋dni膰 w badaniu klinicznym?

    Je艣li kobieta zg艂asza ZLRP w miejscu, w kt贸rym nie ma mo偶liwo艣ci os艂uchania t臋tna p艂odu, nale偶y j膮 niezw艂ocznie skierowa膰 na oddzia艂 po艂o偶niczy w celu wykonania takiego badania.

    Je艣li kobieta zg艂asza ZLRP w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych, nale偶y wys艂ucha膰 t臋tno p艂odu podr臋cznym detektorem doplerowskim w celu wykluczenia obumarcia p艂odu.

Badanie kliniczne u kobiety zg艂aszaj膮cej ZLRP powinno obejmowa膰 ocen臋 wielko艣ci p艂odu w celu wykrycia cech p艂odu SGA.

    W razie zg艂oszenia przez kobiet臋 ZLRP priorytetem jest ustalenie, czy dziecko 偶yje. W wi臋kszo艣ci przypadk贸w u偶ycie podr臋cznego detektora doplerowskiego pozwala na potwierdzenie czynno艣ci serca p艂odu. Sprz臋t taki powinien si臋 znajdowa膰 na wyposa偶eniu wi臋kszo艣ci o艣rodk贸w opieki ambulatoryjnej, w kt贸rych pacjentk臋 przyjmuje po艂o偶na lub lekarz og贸lny. Nale偶y odr贸偶ni膰 czynno艣膰 serca p艂odu od czynno艣ci serca matki; na og贸艂 jest to 艂atwe na podstawie r贸偶nicowania czynno艣ci serca p艂odu i t臋tna matki. Je艣li nie mo偶na potwierdzi膰 t臋tna p艂odu, nale偶y niezw艂ocznie skierowa膰 pacjentk臋 na USG, aby oceni膰 czynno艣膰 serca dziecka. Je艣li kobieta zg艂asza ZLRP telefonicznie i w zwi膮zku z tym nie mo偶na przeprowadzi膰 badania potwierdzaj膮cego czynno艣膰 serca p艂odu, nale偶y j膮 poprosi膰 o stawienie si臋 w tym celu na wizyt臋.

Metody wykorzystywane do oceny p艂odu SGA obejmuj膮 badanie palpacyjne brzucha, pomiar odleg艂o艣ci spojenie 艂onowe-dno macicy oraz analiz臋 biometryczn膮 p艂odu w USG. W wytycznych RCOG dotycz膮cych diagnostyki i post臋powania w przypadku p艂od贸w SGA zaleca si臋 wykorzystanie przystosowanych kart pomiaru odleg艂o艣ci dna macicy od spojenia 艂onowego. W sytuacji gdy badanie kliniczne mo偶e by膰 mniej dok艂adne, na przyk艂ad u kobiet ze zwi臋kszonym wska藕nikiem masy cia艂a, nale偶y oceni膰 wielko艣膰 p艂odu w USG. Poniewa偶 z upo艣ledzeniem czynno艣ci 艂o偶yska wi膮偶e si臋 r贸wnie偶 stan przedrzucawkowy, u kobiet odczuwaj膮cych ZLRP powinno si臋 zmierzy膰 ci艣nienie t臋tnicze oraz wykona膰 badanie w kierunku bia艂komoczu.

Jaka jest rola KTG?

    Wykonanie KTG nale偶y zleci膰 w celu wykluczenia zagro偶enia stanu p艂odu u kobiety po 28. +0 tygodniu ci膮偶y, w przypadku gdy potwierdzono, 偶e p艂贸d jest 偶ywy oraz 偶e odczuwa ona ZLRP.

    Badanie czynno艣ci serca p艂odu z wykorzystaniem KTG, trwaj膮ce nie mniej ni偶 20 minut, jest dost臋pn膮 metod膮 wykrywania zagro偶enia stanu p艂odu. Prawid艂owy zapis czynno艣ci serca (tzn. wykazuj膮cy akceleracje wsp贸艂istniej膮ce z ruchami p艂odu) stanowi oznak臋 zdrowia dziecka i prawid艂owej czynno艣ci autonomicznego uk艂adu nerwowego. Interpretacj臋 zapisu KTG u艂atwia klasyfikacja zapisu czynno艣ci serca p艂odu National Institute for Health and Clinical Excellence. Czynno艣膰 serca p艂odu przyspiesza w 92-97% przypadk贸w odczuwanych przez matk臋 du偶ych ruch贸w cia艂a dziecka. Komputerowe systemy interpretacji KTG pozwalaj膮 na uzyskanie obiektywnych danych, zmniejszaj膮 r贸偶nice w interpretacji badania przez t臋 sam膮 osob臋 i r贸偶ne osoby, a ponadto s膮 dok艂adniejsze ni偶 ocena kliniczna pod wzgl臋dem okre艣lania ryzyka wyst膮pienia kwasicy we krwi p臋powinowej czy uzyskania zmniejszonej punktacji w skali Apgar. Przed ustaleniem rekomendacji klinicznych konieczne s膮 jednak dalsze badania dotycz膮ce tej metody.

    Na podstawie kilku bada艅 ustalono, 偶e niestwierdzenie akceleracji przez ponad 80 minut u p艂odu w przypadku ci膮偶y donoszonej wi膮偶e si臋 z prawdopodobie艅stwem zagro偶enia jego stanu. Jednak w przegl膮dzie systematycznym Cochrane ani nie potwierdzono, ani nie wykluczono istnienia korzy艣ci wynikaj膮cych z rutynowego stosowania KTG w ci膮偶y du偶ego ryzyka.

    W badaniu przeprowadzonym w Norwegii obejmuj膮cym 3014 kobiet, kt贸re odczuwa艂y ZLRP, w 97,5% przypadk贸w wykonano KTG. W 3,2% przypadk贸w stwierdzono takie nieprawid艂owo艣ci, jak FGR, zagro偶enie stanu p艂odu, ma艂owodzie lub wady p艂odu. W innym badaniu obserwacyjnym obejmuj膮cym kobiety odczuwaj膮ce ZLRP, u kt贸rych wykonano KTG oraz USG, u 21% pacjentek rozpoznano nieprawid艂owo艣ci wymagaj膮ce podj臋cia odpowiedniego dzia艂ania, a 4,4% pacjentek przyj臋to w celu szybkiego zako艅czenia ci膮偶y. W innym badaniu wykazano, 偶e cz臋sto艣膰 zgon贸w wewn膮trzmacicznych (skorygowana o przypadki letalnych wad wrodzonych) po uzyskaniu zapisu KTG reaktywnego b膮d藕 niereaktywnego wynios艂a odpowiednio 1,9 i 26 na 1000 porod贸w. Jak ujawni艂o natomiast jedno z bada艅 z udzia艂em stosunkowo niewielkiej liczby uczestniczek, u 56% kobiet w ci膮偶y du偶ego ryzyka, kt贸re odczuwa艂y ZLRP, zapisy KTG by艂y nieprawid艂owe. W 9 przypadkach na 10 wi膮za艂o si臋 to z niekorzystnymi wynikami oko艂oporodowymi.

Jaka jest rola USG?

    Badanie ultrasonograficzne nale偶y przeprowadzi膰 w ramach wst臋pnej oceny u kobiety zg艂aszaj膮cej ZLRP po 28. +0 tygodniu ci膮偶y, je艣li nadal odczuwa ona ZLRP pomimo prawid艂owego wyniku KTG lub je偶eli wyst臋puj膮 dodatkowe czynniki ryzyka FGR / zgonu wewn膮trzmacicznego.

    W razie konieczno艣ci wykonania USG nale偶y je przeprowadzi膰 jak najszybciej - najlepiej w ci膮gu 24 godzin.

    W USG powinno si臋 ustali膰 obw贸d brzucha i/lub szacunkow膮 mas臋 cia艂a p艂odu w celu identyfi kacji p艂odu SGA, a tak偶e przeprowadzi膰 ocen臋 obj臋to艣ci p艂ynu owodniowego.

  • Badanie powinno obejmowa膰 ocen臋 morfologii p艂odu, je艣li nie dokonano jej wcze艣niej oraz je艣li kobieta nie wyra偶a co do tego zastrze偶e艅.

    Nie przeprowadzono bada艅 z randomizacj膮 por贸wnuj膮cych ocen臋 ultrasonografi czn膮 z niepodj臋ciem takiej interwencji u kobiet odczuwaj膮cych ZLRP. Przedmiot prospektywnego kohortowego badania populacyjnego Froena i wsp. stanowi艂y 46 132 porody odbywaj膮ce si臋 we wschodniej Norwegii i w Bergen w ci膮gu 17 miesi臋cy, w latach 2006-2007. 57 W badaniu tym u 94% z 3014 kobiet zg艂aszaj膮cych ZLRP wykonano USG i u 11,6% z nich wykryto zmniejszon膮 obj臋to艣膰 p艂ynu owodniowego oraz nieprawid艂owo艣ci morfologii p艂odu lub przep艂yw贸w w t臋tnicy p臋powinowej. W 偶adnym przypadku samo badanie przep艂yw贸w w t臋tnicy p臋powinowej nie wnios艂o przydatnych informacji.

    W jednym z ostatnio wprowadzonych w Norwegii program贸w poprawy jako艣ci zastosowano badanie prospektywne typu "przed i po" w celu oceny wp艂ywu, jaki wywiera przekazanie kobietom informacji na temat ZLRP, a lekarzom - wskaz贸wek dotycz膮cych praktyki klinicznej. Po pocz膮tkowym okresie badania (n = 19 407) u kobiet odczuwaj膮cych ZLRP (n = 46 143) zastosowano protok贸艂 diagnostyczny obejmuj膮cy KTG oraz USG, zalecaj膮c wykonanie obydwu bada艅 w ci膮gu 2 godzin u kobiet zg艂aszaj膮cych brak ruch贸w p艂odu oraz w ci膮gu 12 godzin u kobiet zg艂aszaj膮cych ZLRP. Przeprowadzenie USG mia艂o na celu ocen臋 obj臋to艣ci p艂ynu owodniowego, wielko艣ci oraz anatomii p艂odu; poszerzenie protoko艂u diagnostycznego o badanie doplerowskie nie wi膮za艂o si臋 z dodatkowymi korzy艣ciami. Stwierdzono znamienne zmniejszenie og贸lnej cz臋sto艣ci zgon贸w wewn膮trzmacicznych - z 3 do 2 na 1000, a u kobiet zg艂aszaj膮cych ZLRP - z 4,2% do 2,4%. Badanie nie wykaza艂o zwi臋kszonej liczby porod贸w przedwczesnych, noworodk贸w wymagaj膮cych przekazania do o艣rodka neonatologicznego ani noworodk贸w w ci臋偶kim stanie czy przypadk贸w FGR. Liczba wykonanych USG zwi臋kszy艂a si臋 ponad 2-krotnie , jak si臋 jednak wydaje, spowodowa艂o to zmniejszenie liczby dodatkowych wizyt kontrolnych oraz przyj臋膰 do szpitala w celu indukcji porodu. Na podstawie badania, w kt贸rym uczestniczy艂o 489 kobiet zg艂aszaj膮cych ZLRP, Ahn i wsp. stwierdzili, 偶e pacjentki nieobci膮偶one innymi czynnikami ryzyka nie wymagaj膮 dodatkowych bada艅 kontrol nych, je艣li uzyskano u nich prawid艂owe wyniki KTG oraz stwierdzono prawid艂ow膮 obj臋to艣膰 p艂ynu owodniowego. W badanej populacji odnotowano jednak 3,7 razy wi臋ksze prawdopodobie艅stwo zmniejszonej obj臋to艣ci w贸d p艂odowych.

Czy badanie profilu biofizycznego jest pomocne?

    Badanie profilu biofizycznego (biophysical profile - BPP) w wybranych przypadkach mo偶e odgrywa膰 pewn膮 rol臋 w diagnostyce ZLRP lub w post臋powaniu w razie jej wykrycia.

    Na zasadno艣膰 oznaczania BPP wskazuje stwierdzony zar贸wno u p艂od贸w ludzkich, jak i zwierz臋cych zwi膮zek mi臋dzy hipoksj膮 (zmniejszonym st臋偶eniem tlenu) a zmianami parametr贸w czynno艣ci OUN, znajduj膮cymi odbicie w zapisie cz臋stotliwo艣ci rytmu serca p艂odu, jego ruchach lub napi臋ciu mi臋艣niowym. Przegl膮d systematyczny dotycz膮cy oznaczania BPP u kobiet w ci膮偶y du偶ego ryzyka, w tym odczuwaj膮cych ZLRP, obejmowa艂 5 bada艅 o niskiej jako艣ci, w kt贸rych uczestniczy艂o mniej ni偶 3000 pacjentek. 75 Jak stwierdzono na podstawie tego przegl膮du, dost臋pne dane pochodz膮ce z bada艅 klinicznych z randomizacj膮 nie potwierdzaj膮 warto艣ci oznaczania BPP jako metody oceny dobrostanu p艂odu w ci膮偶y du偶ego ryzyka. Nale偶y jednak zaznaczy膰, 偶e w badaniach bez grup kontrolnych uzyskano dane 艣wiadcz膮ce o tym, 偶e u kobiet w ci膮偶y du偶ego ryzyka badanie BPP charakteryzuje si臋 wysok膮 warto艣ci膮 predykcyjn膮 wyniku ujemnego, co oznacza, 偶e w przypadkach stwierdzenia prawid艂owych parametr贸w rzadko dochodzi do zgonu p艂odu.

Jaka jest najlepsza metoda monitorowania zg艂aszaj膮cych si臋 z powodu ZLRP kobiet, u kt贸rych uzyskano prawid艂owe wyniki bada艅?

    Kobiety nale偶y uspokoi膰, wyja艣niaj膮c, 偶e w 70% ci膮偶 jednorazowy epizod ZLRP nie wi膮偶e si臋 z wyst膮pieniem powik艂a艅.

    Nie potwierdzono zasadno艣ci sformalizowanego liczenia ruch贸w p艂odu po zg艂oszeniu odczuwania zmniej szenia ich liczby przez kobiet臋, u kt贸rej uzyskano prawid艂owe wyniki bada艅 diag nostycznych.

    Zg艂aszaj膮cym ZLRP kobietom, u kt贸rych uzyskano prawid艂owe wyniki bada艅 diagnostycznych, nale偶y zaleci膰 stawienie si臋 na oddzia艂 po艂o偶niczy w razie wyst膮pienia kolejnego epizodu ZLRP.

    Kobiet臋 zg艂aszaj膮c膮 kolejny epizod jednoznacznego ZLRP nale偶y skierowa膰 do szpitala w celu wykonania KTG i USG, aby wykluczy膰 na ich podstawie pogorszenie stanu p艂odu, jak to przedstawiono w rozdziale "Jaka jest najlepsza metoda post臋powania w przypadku ZLRP?".

Jaka jest najlepsza metoda post臋powania w przypadku kobiet zg艂aszaj膮cych kolejny epizod ZLRP?

    Je艣li kobieta zg艂asza kolejny epizod ZLRP, nale偶y przeanalizowa膰 jej przypadek w celu okre艣lenia przyczyn tego stanu.

    Je艣li kobieta po raz kolejny odczuwa ZLRP, w ramach post臋powania diagnostycznego nale偶y wykona膰 USG.

    Pracownicy ochrony zdrowia powinni mie膰 艣wiadomo艣膰 zwi臋kszonego ryzyka wyst膮pienia gorszych wynik贸w oko艂oporodowych u kobiet zg艂aszaj膮cych kolejny epizod ZLRP.

    U kobiet, kt贸re zg艂osi艂y si臋 co najmniej 2 razy z powodu ZLRP, wyst臋puje zwi臋kszone ryzyko gorszych wynik贸w oko艂oporodowych (obumarcie p艂odu, FGR lub por贸d przedwczesny) ni偶 u kobiet, kt贸re do艣wiadczy艂y jednego takiego epizodu . Nie przeprowadzono bada艅, na kt贸rych podstawie mo偶na by ustali膰, czy podj臋cie interwencji (np. indukcja porodu lub dalsze badania) wp艂ywa na odsetek powik艂a艅 albo 艣miertelno艣膰 oko艂oporodow膮 u kobiet, u kt贸rych wyst膮pi艂 powt贸rny epizod ZLRP. Zatem decyzj臋 co do indukcji porodu w ci膮偶y donoszonej u kobiety zg艂aszaj膮cej ponowny epizod ZLRP, w przypadku gdy wzrastanie p艂odu, obj臋to艣膰 p艂ynu owodniowego oraz wyniki KTG s膮 prawid艂owe, nale偶y podj膮膰 indywidualnie po starannym rozwa偶eniu w zespole z udzia艂em lekarza konsultanta wszystkich argument贸w przemawiaj膮cych za indukcj膮 porodu i przeciw takiemu post臋powaniu.

Jakie jest najlepsze post臋powanie w przypadku ZLRP przed 24. +0 tygodniem ci膮偶y?

    U zg艂aszaj膮cej ZLRP kobiety przed 24. +0 tygodniem ci膮偶y nale偶y os艂ucha膰 podr臋cznym detektorem doplerowskim t臋tno p艂odu w celu potwierdzenia czynno艣ci serca.

    W przypadku kobiety, kt贸ra nie odczuwa ruch贸w p艂odu do 24. +0 tygodnia ci膮偶y, nale偶y rozwa偶y膰 skierowanie do specjalistycznego o艣rodka medycyny p艂odowej w celu ewentualnego wykrycia chor贸b nerwowo-mi臋艣niowych.

Nie przeprowadzono bada艅 dotycz膮cych wynik贸w ci膮偶y u kobiet zg艂aszaj膮cych ZLRP przed 24. +0 tygodniem ci膮偶y. Poniewa偶 przed uko艅czeniem I trymestru ci膮偶y rzadko wykrywa si臋 niewydolno艣膰 艂o偶yska, nale偶y oceni膰 czynno艣膰 serca p艂odu w celu wykluczenia jego obumarcia. Niewiele danych pochodz膮cych z licznych opis贸w przypadk贸w 艣wiadczy o tym, 偶e u p艂od贸w kobiet, kt贸re w og贸le nie odczuwa艂y ruch贸w, mog膮 wyst臋powa膰 choroby nerwowo-mi臋艣niowe. U takich pacjentek nale偶y przeprowadzi膰 pe艂ny zakres rutynowych bada艅 prenatalnych, 艂膮cznie z os艂uchiwaniem czynno艣ci serca p艂odu.

Jakie jest najlepsze post臋powanie w przypadku ZLRP mi臋dzy 24. +0 a 28. +0 tygodniem ci膮偶y?

    U zg艂aszaj膮cej ZLRP kobiety mi臋dzy 24. +0 a 28. +0 tygodniem ci膮偶y nale偶y os艂ucha膰 podr臋cznym detektorem doplerowskim t臋tno p艂odu w celu potwierdzenia czynno艣ci serca.

Nie przeprowadzono bada艅 dotycz膮cych wynik贸w zdrowotnych u kobiet zg艂aszaj膮cych ZLRP mi臋dzy 24. a 28. tygodniem ci膮偶y. Nale偶y os艂ucha膰 czynno艣膰 serca p艂odu w celu potwierdzenia, 偶e jest on 偶ywy. W wywiadzie nale偶y uwzgl臋dni膰 szczeg贸艂ow膮 ocen臋 ryzyka obumarcia p艂odu, w tym poszczeg贸lnych czynnik贸w ryzyka tego powik艂ania. Lekarze powinni mie膰 艣wiadomo艣膰, 偶e w przypadku takiej ci膮偶y mo偶e wyst膮pi膰 niewydolno艣膰 艂o偶yska. Nie uzyskano danych, na kt贸rych podstawie mo偶na by zaleca膰 rutynowe stosowanie nadzoru z wykorzystaniem KTG w takich grupach kobiet. Je艣li wysuni臋to podejrzenie FGR, nale偶y rozwa偶y膰 konieczno艣膰 wykonania USG. Nie udowodniono zasadno艣ci rutynowego stosowania oceny ultrasonograficznej u takich kobiet.

Co nale偶y odnotowa膰 w dokumentacji medycznej matki?

W dokumentacji powinny si臋 znale藕膰 szczeg贸艂y dotycz膮ce diagnostyki i post臋powania. Wa偶ne jest r贸wnie偶 odnotowanie udzielonych zalece艅 co do kontroli oraz terminu i miejsca zg艂oszenia si臋 kobiety w razie wyst膮pienia kolejnego epizodu ZLRP. Konieczne jest rejestrowanie dok艂adnych i szczeg贸艂owych danych, aby umo偶liwi膰 ocen臋 wynik贸w leczenia oraz zapewni膰 ci膮g艂o艣膰 opieki.

Proponowane wska藕niki oceny jako艣ci leczenia

  • Istnienie wytycznych dotycz膮cych ZLRP.

  • Odsetek kobiet po 28. +0 tygodniu ci膮偶y zg艂aszaj膮cych w wywiadzie ZLRP, u kt贸rych wykonano KTG, aby wykluczy膰 zagro偶enie stanu p艂odu.

  • Odsetek kobiet zg艂aszaj膮cych ZLRP, u kt贸rych w ramach bada艅 wst臋pnych wykonano USG, w przypadku gdy kobieta nadal odczuwa艂a ZLRP pomimo prawid艂owego wyniku KTG lub je艣li wyst臋powa艂y dodatkowe czynniki ryzyka FGR / zgonu wewn膮trzmacicznego.

  • Odsetek kobiet zg艂aszaj膮cych ZLRP kierowanych na badania w celu oceny wzrastania p艂odu oraz oceny obj臋to艣ci p艂ynu owodniowego.

<< wstecz   dalej >>

Powy偶szy artyku艂 przeznaczony jest do cel贸w dydaktycznych i jest kompilacj膮 wiedzy zgromadzonej podczas wieloletniego do艣wiadczenia, cytat贸w z artyku艂贸w umieszczonych na innych stronach internetowych, w periodykach drukowanych oraz na wyk艂adach i prezentacjach wyg艂aszanych na konferencjach medycznych. Jednocze艣nie zaznaczam, 偶e nie roszcz臋 sobie praw autoskich do powy偶szego artyku艂u.

T膮 stron臋 odwiedzi艂o ju偶
8108508 os贸b