Odczuwanie przez matkę ruchów płodu jest jedną z pierwszych oznak jego życia, uważaną za wyznacznik jego dobrostanu. Matka odczuwa ruchy płodu po raz pierwszy między 18. a 20. tygodniem ciąży, a wkrótce potem doświadcza ich regularnie. Ruchy te określa się jako delikatne kopnięcia, trzepotania, ruchy szeleszczące lub przewracanie się. Znaczne zmniejszenie liczby lub nagła zmiana charakteru odczuwanych ruchów płodu stanowi potencjalnie ważny objaw kliniczny. Jak się uważa, zmniejszona liczba lub brak ruchów płodu może świadczyć o jego zagrażającym zgonie. Badania nad fizjologią płodu z zastosowaniem ultrasonografi i wykazały związek między ZLRP a niekorzystnymi wynikami okołoporodowymi.

Większość kobiet (55%), u których doszło do zgonu wewnątrzmacicznego, odczuwała ZLRP przed jego rozpoznaniem. Jak ujawniły niektóre badania dotyczące obumarcia płodu przeprowadzone w Norwegii i Wielkiej Brytanii, niewłaściwe reakcje lekarzy na odczuwanie ZLRP przez matkę często stanowiły czynnik przyczyniający się do zgonu wewnątrzmacicznego.

Co uważa się za prawidłowe ruchy płodu?

[C] Większość kobiet zaczyna odczuwać ruchy płodu przed upływem 20. tygodnia ciąży.

[B] Lekarze powinni mieć świadomość (oraz informować o tym kobiety), że choć liczba odczuwanych ruchów płodu od 32. tygodnia ciąży utrzymuje się na podobnym poziomie, to pod koniec III trymestru nie dochodzi do zmniejszenia ich częstości.

Matka odczuwa ruchy pÅ‚odu jako delikatne kopniÄ™cia, trzepotania, ruchy szeleszczÄ…ce lub przewracanie siÄ™. ³ Taka aktywność pÅ‚odu Å›wiadczy o prawidÅ‚owym funkcjonowaniu oÅ›rodkowego ukÅ‚adu nerwowego (OUN) oraz ukÅ‚adu mięśniowo-szkieletowego. PrawidÅ‚owo rozwijajÄ…cy siÄ™ płód jest aktywny i zdolny do wykonywania ruchów; wystÄ™pujÄ… u niego zarówno fazy odpoczynku, jak i snu. WiÄ™kszość kobiet odczuwa ruchy pÅ‚odu i intuicyjnie odbiera je jako stan prawidÅ‚owy.

Większość ciężarnych zaczyna odczuwać ruchy płodu między 18. a 20. tygodniem ciąży, choć u niektórych wieloródek może to nastąpić już w 16. tygodniu, natomiast u części pierworódek - długo po 20. tygodniu. Liczba samoistnych ruchów płodu zwiększa się zazwyczaj do 32. tygodnia ciąży. Od tego czasu utrzymuje się na podobnym poziomie aż do rozpoczęcia porodu, choć od początku III trymestru zmianie może ulec charakter tych ruchów. W ciąży donoszonej średnia liczba uogólnionych ruchów płodu w ciągu godziny wynosi 31 (16-45), a najdłuższy okres między kolejnymi ruchami - 50-75 minut. Zmiany liczby i charakteru ruchów płodu zachodzące wraz z jego dojrzewaniem uważa się za odzwierciedlenie prawidłowego rozwoju neurologicznego. Już od 20. tygodnia ciąży ruchy płodu wykazują zmienność dobową. Godziny popołudniowe i wieczorne są okresem największej aktywności ruchowej. Ruchów płodu nie stwierdza się zazwyczaj podczas cyklów jego snu, występujących regularnie w ciągu dnia i nocy, i trwających na ogół 20-40 minut. U prawidłowego, zdrowego płodu wspomniane cykle snu rzadko trwają dłużej niż 90 minut.

Z powodu małej liczby wiarygodnych badań epidemiologicznych dotyczących charakteru ruchów płodu oraz ich odczuwania przez matkę w prawidłowej ciąży nie ustalono ogólnie przyjętej definicji ZLRP.

Czy istnieją czynniki wpływające na odczuwanie ruchów płodu przez matkę?

Kobiety należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na ruchy płodu do momentu rozpoczęcia porodu, a także zgłoszenia w ośrodku położniczym jakiegokolwiek zmniejszenia ich liczby lub ustania.

Na aktywność ruchową płodu wpływa wiele różnych czynników. Uzyskano pewne dowody na to, że kobieta odczuwa najwięcej ruchów płodu w pozycji leżącej, mniej w pozycji siedzącej, a najmniej w pozycji stojącej. Nic zatem dziwnego, że gdy ciężarna jest zajęta i nie zwraca uwagi na ruchy płodu, często mylnie stwierdza ZLRP. Johnson wykazał, że jeśli kobieta skupia się na obserwacji ruchów płodu, licząc je starannie w zacisznym pomieszczeniu, często odczuwa je wyraźnie, mimo że nie udawało się to wcześniej.

Przed 28. ⁺⁰ tygodniem ciąży odczuwanie ruchów pÅ‚odu przez kobietÄ™ może być ograniczone przez Å‚ożysko zlokalizowane na przedniej Å›cianie macicy.

Przejściowy wpływ na ruchy płodu mogą wywierać substancje uspokajające, które przenikają przez łożysko, takie jak alkohol, benzodiazepiny, metadon i inne opioidy.

W kilku badaniach obserwacyjnych wykazano wzrost liczby ruchów płodu po zwiększeniu stężenia glukozy we krwi matki, choć wyniki innych badań zaprzeczają tej obserwacji. Od 30. tygodnia ciąży stężenie dwutlenku węgla we krwi matki wpływa na ruchy oddechowe płodu; niektórzy autorzy donoszą, że palenie tytoniu wiąże się ze zmniejszoną aktywnością ruchową płodu. Według niektórych autorów podanie kortykosteroidów w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu zmniejsza jego aktywność ruchową oraz zmienność częstotliwości rytmu serca w badaniu kardiotokografi cznym (KTG) w ciągu 2 dni od ich zastosowania. Patofizjologia zmian ruchów płodu i zmienności częstotliwości rytmu serca po podaniu kortykosteroidów pozostaje niewyjaśniona i nie udało się jej ostatecznie potwierdzić.

U płodów, u których występują poważne wady, na ogół częściej stwierdza się słabsze ruchy. Jednak opisywano prawidłową lub nadmierną aktywność ruchową u płodów bezmózgowych. Brak intensywnych ruchów może się wiązać z nieprawidłowościami dotyczącymi OUN, dysfunkcjami mięśniowymi lub wadami układu szkieletowego. Położenie płodu pozostaje bez wpływu na odczuwanie przez matkę jego ruchów. Ustawienie płodu może wpływać na odczuwanie jego ruchów przez matkę: 80% płodów kobiet, które nie odczuwały ruchów mimo ich uwidocznienia podczas badania ultrasonograficznego (USG), było zwróconych kręgosłupem ku przedniej ścianie macicy.

W jaki sposób można oceniać ruchy płodu?

Ruchy płodu powinna oceniać matka na podstawie subiektywnego odczucia.

Ruchy płodu najczęściej ocenia wyłącznie sama matka. Badania dotyczące związku między odczuwaniem ruchów płodu przez matkę a ich uwidocznieniem w USG wykazują znaczne zróżnicowanie wyników, wahające się w zakresie 37-88%; najczęściej odczuwane są duże ruchy oraz takie, które trwają dłużej niż 7 sekund. Najwięcej ruchów płodu matka odczuwa w pozycji leżącej; przypuszczalnie ich liczba jest największa w godzinach wieczornych,co może być spowodowane faktem zwracania na nie uwagi. Różnica między średnim czasem wyczucia 10 ruchów płodu wynosiła od 21 minut w przypadku skoncentrowania się na ich liczeniu do 162 minut w przypadku, gdy kobieta nie zwracała uwagi na tę czynność.
Obiektywna ocena ruchów płodu polega na przeprowadzeniu badania doplerowskiego lub USG w czasie rzeczywistym. Badania ujawniły nieco większą czułość rejestracji ruchów płodu w USG (31,4-57,2% wszystkich zarejestrowanych ruchów w porównaniu z 30,8% ruchów odczuwanych przez matkę). Czas trwania rejestracji ograniczał się jednak do 20-30 minut, a matka przyjmowała pozycję półleżącą. Nie przeprowadzono badań dotyczących dłuższego okresu oceniania liczby ruchów płodu w badaniu doplerowskim ani wykorzystania tej metody w celu określenia ryzyka obumarcia płodu. Ze względu na możliwość rejestracji fałszywie dodatnich sygnałów spowodowanych ruchami powłoki brzusznej matki, na przykład podczas kaszlu, omawiana metoda nie zapewnia obiektywnej oceny ruchów płodu u wszystkich ciężarnych.

Czy należy liczyć ruchy płodu rutynowo, wykorzystując w tym celu sformalizowaną metodę?

Nie uzyskano wystarczających dowodów na to, by zalecać sformalizowane liczenie ruchów płodu i określenie wartości granicznych świadczących o zagrożeniu płodu.

Kobiety należy informować o koniecznoÅ›ci poznania indywidualnego charakteru ruchów ich dzieci. W razie zaniepokojenia zmniejszeniem liczby lub brakiem ruchów pÅ‚odu po 28. ⁺⁰ tygodniu ciąży pacjentka powinna siÄ™ zgÅ‚osić na oddziaÅ‚ poÅ‚ożniczy.

Kobiety, które niepokoi ZLRP, nie powinny czekać do następnego dnia w celu oceny dobrostanu płodu.

JeÅ›li kobieta nie ma pewnoÅ›ci, czy liczba ruchów pÅ‚odu po 28. ⁺⁰ tygodniu ciąży ulegÅ‚a zmniejszeniu, powinna siÄ™ poÅ‚ożyć na lewym boku i skoncentrować siÄ™ na ich liczeniu przez 2 godziny. JeÅ›li nie wyczuje w tym czasie przynajmniej 10 odrÄ™bnych ruchów, musi siÄ™ niezwÅ‚ocznie skontaktować z poÅ‚ożnÄ… lub zgÅ‚osić siÄ™ na oddziaÅ‚ poÅ‚ożniczy.

Lekarze powinni mieć świadomość, że instruowanie kobiet o konieczności koncentrowania się na liczeniu ruchów płodu może się wiązać ze zwiększeniem ich niepokoju.

Sformalizowane liczenie ruchów płodu polega na ich liczeniu przez kobietę i skontaktowaniu się z położną lub lekarzem w przypadku stwierdzenia liczby mniejszej od określonej wartości. Takie postępowanie pociąga za sobą szereg problemów. Po pierwsze, istnieje szeroki zakres "prawidłowych" ruchów płodu, co wiąże się z różną ich oceną przez matki. Po drugie, najczęściej wykorzystywana wartość graniczna świadcząca o zagrożeniu płodu została określona dla pacjentek z grupy dużego ryzyka, które liczyły ruchy płodu podczas pobytu w szpitalu; obserwacje takie mogą się zatem nie odnosić do populacji ogólnej. Najlepszym rozwiązaniem byłoby ustalenie wartości granicznej świadczącej o zagrożeniu płodu dla całej populacji ciężarnych, a następnie zweryfikowanie w prospektywnym badaniu klinicznym jej przydatności w zmniejszaniu częstości zgonów wewnątrzmacicznych.

Prawidłowe odczuwanie ruchów płodu wywiera pozytywny wpływ na więź matki z dzieckiem,wciąż nie wiadomo natomiast, jak na tę więź oddziałuje liczenie ruchów płodu. Samo odczuwanie ZLRP wiąże się ze zwiększonym niepokojem matki. Lekarze powinni mieć świadomość, że ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego (w przypadku niewystępowania wad wrodzonych) w Wielkiej Brytanii wynosi mniej niż 1 na 250 urodzeń. Planując badania nad przydatnością liczenia ruchów płodu jako metodą przesiewową, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia niekorzystnych skutków u matki w postaci stresu i niepokoju.

Jaka jest najlepsza metoda postępowania w przypadku ZLRP?

Pierwszym celem postępowania w przypadku ZLRP jest wykluczenie zgonu płodu. Następne cele stanowią ocena, czy nie doszło do pogorszenia stanu płodu, oraz określenie ryzyka wystąpienia niekorzystnych wyników ciążowych przy jednoczesnym uniknięciu zbędnych interwencji. Choć większość klinicystów uznało związek ZLRP z ograniczeniem wzrastania płodu (fetal growth restriction - FGR), wiedza ta nie przekładała się na praktykę kliniczną, gdyż rzadko podejmowano działania diagnostyczne w celu rozpoznania FGR.

Jakie dane należy uwzględnić w wywiadzie klinicznym?

W przypadku zgłoszenia się kobiety odczuwającej ZLRP należy zebrać wywiad w celu oceny czynników ryzyka obumarcia płodu lub FGR.

Wszyscy lekarze powinni mieć świadomość istnienia potencjalnego związku między ZLRP a takimi nieprawidłowościami, jak FGR, płód zbyt mały w stosunku do wieku ciążowego (small for gestational age - SGA), niewydolność łożyska czy wady wrodzone.

Jeśli po rozmowie z lekarzem staje się jasne, że kobieta nie odczuwa ZLRP, nie występują inne czynniki ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego i podczas osłuchiwania stwierdza się czynność serca płodu, można uspokoić pacjentkę. Jeśli jednak kobieta wciąż jest zaniepokojona, należy jej zalecić zgłoszenie się na oddział położniczy.

Kobiety stwierdzające nagłą zmianę aktywności płodu oraz te, u których występują inne czynniki ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego, powinno się skierować na oddział położniczy w celu wykonania dalszych badań diagnostycznych (p. rozdz. "W jaki sposób można oceniać ruchy płodu?").

Należy zebrać wywiad dotyczący odczuwania ZLRP, odnotowując czas utrzymywania się tej nieprawidłowości i ewentualne nieodczuwanie ruchów płodu, jak również fakt, czy był to pierwszy epizod ZLRP. Wywiad powinien obejmować ocenę ryzyka obumarcia płodu, z uwzględnieniem innych czynników zwiększających prawdopodobieństwo jego wystąpienia, takich jak wielokrotne konsultacje z powodu ZLRP, stwierdzone FGR, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, bardzo młody lub zaawansowany wiek ciężarnej, pierworództwo, palenie tytoniu, niewydolność łożyska, wady wrodzone płodu, otyłość, czynniki rasowe lub etniczne, niekorzystny wywiad położniczy (np. FGR lub obumarcie płodu), czynniki genetyczne oraz mała dostępność opieki medycznej. Lekarze powinni wiedzieć, że stopień ryzyka może się zmieniać w przebiegu ciąży i że w przypadku wystąpienia powikłań pacjentkę należy objąć programem opieki nad kobietami w ciąży dużego ryzyka. Jeśli po rozmowie z lekarzem staje się jasne, że kobieta nie odczuwa ZLRP, nie występują inne czynniki ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego i podczas osłuchiwania stwierdza się czynność serca płodu, nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań diagnostycznych.

Co należy uwzględnić w badaniu klinicznym?

Jeśli kobieta zgłasza ZLRP w miejscu, w którym nie ma możliwości osłuchania tętna płodu, należy ją niezwłocznie skierować na oddział położniczy w celu wykonania takiego badania.

Jeśli kobieta zgłasza ZLRP w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych, należy wysłuchać tętno płodu podręcznym detektorem doplerowskim w celu wykluczenia obumarcia płodu.

Badanie kliniczne u kobiety zgłaszającej ZLRP powinno obejmować ocenę wielkości płodu w celu wykrycia cech płodu SGA.

W razie zgłoszenia przez kobietę ZLRP priorytetem jest ustalenie, czy dziecko żyje. W większości przypadków użycie podręcznego detektora doplerowskiego pozwala na potwierdzenie czynności serca płodu. Sprzęt taki powinien się znajdować na wyposażeniu większości ośrodków opieki ambulatoryjnej, w których pacjentkę przyjmuje położna lub lekarz ogólny. Należy odróżnić czynność serca płodu od czynności serca matki; na ogół jest to łatwe na podstawie różnicowania czynności serca płodu i tętna matki. Jeśli nie można potwierdzić tętna płodu, należy niezwłocznie skierować pacjentkę na USG, aby ocenić czynność serca dziecka. Jeśli kobieta zgłasza ZLRP telefonicznie i w związku z tym nie można przeprowadzić badania potwierdzającego czynność serca płodu, należy ją poprosić o stawienie się w tym celu na wizytę.

Metody wykorzystywane do oceny płodu SGA obejmują badanie palpacyjne brzucha, pomiar odległości spojenie łonowe-dno macicy oraz analizę biometryczną płodu w USG. W wytycznych RCOG dotyczących diagnostyki i postępowania w przypadku płodów SGA zaleca się wykorzystanie przystosowanych kart pomiaru odległości dna macicy od spojenia łonowego. W sytuacji gdy badanie kliniczne może być mniej dokładne, na przykład u kobiet ze zwiększonym wskaźnikiem masy ciała, należy ocenić wielkość płodu w USG. Ponieważ z upośledzeniem czynności łożyska wiąże się również stan przedrzucawkowy, u kobiet odczuwających ZLRP powinno się zmierzyć ciśnienie tętnicze oraz wykonać badanie w kierunku białkomoczu.

Jaka jest rola KTG?

Wykonanie KTG należy zlecić w celu wykluczenia zagrożenia stanu pÅ‚odu u kobiety po 28. ⁺⁰ tygodniu ciąży, w przypadku gdy potwierdzono, że płód jest żywy oraz że odczuwa ona ZLRP.

Badanie czynności serca płodu z wykorzystaniem KTG, trwające nie mniej niż 20 minut, jest dostępną metodą wykrywania zagrożenia stanu płodu. Prawidłowy zapis czynności serca (tzn. wykazujący akceleracje współistniejące z ruchami płodu) stanowi oznakę zdrowia dziecka i prawidłowej czynności autonomicznego układu nerwowego. Interpretację zapisu KTG ułatwia klasyfikacja zapisu czynności serca płodu National Institute for Health and Clinical Excellence. Czynność serca płodu przyspiesza w 92-97% przypadków odczuwanych przez matkę dużych ruchów ciała dziecka. Komputerowe systemy interpretacji KTG pozwalają na uzyskanie obiektywnych danych, zmniejszają różnice w interpretacji badania przez tę samą osobę i różne osoby, a ponadto są dokładniejsze niż ocena kliniczna pod względem określania ryzyka wystąpienia kwasicy we krwi pępowinowej czy uzyskania zmniejszonej punktacji w skali Apgar. Przed ustaleniem rekomendacji klinicznych konieczne są jednak dalsze badania dotyczące tej metody.

Na podstawie kilku badań ustalono, że niestwierdzenie akceleracji przez ponad 80 minut u płodu w przypadku ciąży donoszonej wiąże się z prawdopodobieństwem zagrożenia jego stanu. Jednak w przeglądzie systematycznym Cochrane ani nie potwierdzono, ani nie wykluczono istnienia korzyści wynikających z rutynowego stosowania KTG w ciąży dużego ryzyka.

W badaniu przeprowadzonym w Norwegii obejmującym 3014 kobiet, które odczuwały ZLRP, w 97,5% przypadków wykonano KTG. W 3,2% przypadków stwierdzono takie nieprawidłowości, jak FGR, zagrożenie stanu płodu, małowodzie lub wady płodu. W innym badaniu obserwacyjnym obejmującym kobiety odczuwające ZLRP, u których wykonano KTG oraz USG, u 21% pacjentek rozpoznano nieprawidłowości wymagające podjęcia odpowiedniego działania, a 4,4% pacjentek przyjęto w celu szybkiego zakończenia ciąży. W innym badaniu wykazano, że częstość zgonów wewnątrzmacicznych (skorygowana o przypadki letalnych wad wrodzonych) po uzyskaniu zapisu KTG reaktywnego bądź niereaktywnego wyniosła odpowiednio 1,9 i 26 na 1000 porodów. Jak ujawniło natomiast jedno z badań z udziałem stosunkowo niewielkiej liczby uczestniczek, u 56% kobiet w ciąży dużego ryzyka, które odczuwały ZLRP, zapisy KTG były nieprawidłowe. W 9 przypadkach na 10 wiązało się to z niekorzystnymi wynikami okołoporodowymi.

Jaka jest rola USG?

Badanie ultrasonograficzne należy przeprowadzić w ramach wstÄ™pnej oceny u kobiety zgÅ‚aszajÄ…cej ZLRP po 28. ⁺⁰ tygodniu ciąży, jeÅ›li nadal odczuwa ona ZLRP pomimo prawidÅ‚owego wyniku KTG lub jeżeli wystÄ™pujÄ… dodatkowe czynniki ryzyka FGR / zgonu wewnÄ…trzmacicznego.

W razie konieczności wykonania USG należy je przeprowadzić jak najszybciej - najlepiej w ciągu 24 godzin.

W USG powinno się ustalić obwód brzucha i/lub szacunkową masę ciała płodu w celu identyfi kacji płodu SGA, a także przeprowadzić ocenę objętości płynu owodniowego.

• Badanie powinno obejmować ocenÄ™ morfologii pÅ‚odu, jeÅ›li nie dokonano jej wczeÅ›niej oraz jeÅ›li kobieta nie wyraża co do tego zastrzeżeÅ„.

  Nie przeprowadzono badaÅ„ z randomizacjÄ… porównujÄ…cych ocenÄ™ ultrasonografi cznÄ… z niepodjÄ™ciem takiej interwencji u kobiet odczuwajÄ…cych ZLRP. Przedmiot prospektywnego kohortowego badania populacyjnego Froena i wsp. stanowiÅ‚y 46 132 porody odbywajÄ…ce siÄ™ we wschodniej Norwegii i w Bergen w ciÄ…gu 17 miesiÄ™cy, w latach 2006-2007. ⁵⁷ W badaniu tym u 94% z 3014 kobiet zgÅ‚aszajÄ…cych ZLRP wykonano USG i u 11,6% z nich wykryto zmniejszonÄ… objÄ™tość pÅ‚ynu owodniowego oraz nieprawidÅ‚owoÅ›ci morfologii pÅ‚odu lub przepÅ‚ywów w tÄ™tnicy pÄ™powinowej. W żadnym przypadku samo badanie przepÅ‚ywów w tÄ™tnicy pÄ™powinowej nie wniosÅ‚o przydatnych informacji.

  W jednym z ostatnio wprowadzonych w Norwegii programów poprawy jakości zastosowano badanie prospektywne typu "przed i po" w celu oceny wpływu, jaki wywiera przekazanie kobietom informacji na temat ZLRP, a lekarzom - wskazówek dotyczących praktyki klinicznej. Po początkowym okresie badania (n = 19 407) u kobiet odczuwających ZLRP (n = 46 143) zastosowano protokół diagnostyczny obejmujący KTG oraz USG, zalecając wykonanie obydwu badań w ciągu 2 godzin u kobiet zgłaszających brak ruchów płodu oraz w ciągu 12 godzin u kobiet zgłaszających ZLRP. Przeprowadzenie USG miało na celu ocenę objętości płynu owodniowego, wielkości oraz anatomii płodu; poszerzenie protokołu diagnostycznego o badanie doplerowskie nie wiązało się z dodatkowymi korzyściami. Stwierdzono znamienne zmniejszenie ogólnej częstości zgonów wewnątrzmacicznych - z 3 do 2 na 1000, a u kobiet zgłaszających ZLRP - z 4,2% do 2,4%. Badanie nie wykazało zwiększonej liczby porodów przedwczesnych, noworodków wymagających przekazania do ośrodka neonatologicznego ani noworodków w ciężkim stanie czy przypadków FGR. Liczba wykonanych USG zwiększyła się ponad 2-krotnie , jak się jednak wydaje, spowodowało to zmniejszenie liczby dodatkowych wizyt kontrolnych oraz przyjęć do szpitala w celu indukcji porodu. Na podstawie badania, w którym uczestniczyło 489 kobiet zgłaszających ZLRP, Ahn i wsp. stwierdzili, że pacjentki nieobciążone innymi czynnikami ryzyka nie wymagają dodatkowych badań kontrol nych, jeśli uzyskano u nich prawidłowe wyniki KTG oraz stwierdzono prawidłową objętość płynu owodniowego. W badanej populacji odnotowano jednak 3,7 razy większe prawdopodobieństwo zmniejszonej objętości wód płodowych.

Czy badanie profilu biofizycznego jest pomocne?

Badanie profilu biofizycznego (biophysical profile - BPP) w wybranych przypadkach może odgrywać pewną rolę w diagnostyce ZLRP lub w postępowaniu w razie jej wykrycia.

Na zasadność oznaczania BPP wskazuje stwierdzony zarówno u pÅ‚odów ludzkich, jak i zwierzÄ™cych zwiÄ…zek miÄ™dzy hipoksjÄ… (zmniejszonym stężeniem tlenu) a zmianami parametrów czynnoÅ›ci OUN, znajdujÄ…cymi odbicie w zapisie czÄ™stotliwoÅ›ci rytmu serca pÅ‚odu, jego ruchach lub napiÄ™ciu mięśniowym. PrzeglÄ…d systematyczny dotyczÄ…cy oznaczania BPP u kobiet w ciąży dużego ryzyka, w tym odczuwajÄ…cych ZLRP, obejmowaÅ‚ 5 badaÅ„ o niskiej jakoÅ›ci, w których uczestniczyÅ‚o mniej niż 3000 pacjentek. ⁷⁵ Jak stwierdzono na podstawie tego przeglÄ…du, dostÄ™pne dane pochodzÄ…ce z badaÅ„ klinicznych z randomizacjÄ… nie potwierdzajÄ… wartoÅ›ci oznaczania BPP jako metody oceny dobrostanu pÅ‚odu w ciąży dużego ryzyka. Należy jednak zaznaczyć, że w badaniach bez grup kontrolnych uzyskano dane Å›wiadczÄ…ce o tym, że u kobiet w ciąży dużego ryzyka badanie BPP charakteryzuje siÄ™ wysokÄ… wartoÅ›ciÄ… predykcyjnÄ… wyniku ujemnego, co oznacza, że w przypadkach stwierdzenia prawidÅ‚owych parametrów rzadko dochodzi do zgonu pÅ‚odu.

Jaka jest najlepsza metoda monitorowania zgłaszających się z powodu ZLRP kobiet, u których uzyskano prawidłowe wyniki badań?

Kobiety należy uspokoić, wyjaśniając, że w 70% ciąż jednorazowy epizod ZLRP nie wiąże się z wystąpieniem powikłań.

Nie potwierdzono zasadności sformalizowanego liczenia ruchów płodu po zgłoszeniu odczuwania zmniej szenia ich liczby przez kobietę, u której uzyskano prawidłowe wyniki badań diag nostycznych.

Zgłaszającym ZLRP kobietom, u których uzyskano prawidłowe wyniki badań diagnostycznych, należy zalecić stawienie się na oddział położniczy w razie wystąpienia kolejnego epizodu ZLRP.

Kobietę zgłaszającą kolejny epizod jednoznacznego ZLRP należy skierować do szpitala w celu wykonania KTG i USG, aby wykluczyć na ich podstawie pogorszenie stanu płodu, jak to przedstawiono w rozdziale "Jaka jest najlepsza metoda postępowania w przypadku ZLRP?".

Jaka jest najlepsza metoda postępowania w przypadku kobiet zgłaszających kolejny epizod ZLRP?

Jeśli kobieta zgłasza kolejny epizod ZLRP, należy przeanalizować jej przypadek w celu określenia przyczyn tego stanu.

Jeśli kobieta po raz kolejny odczuwa ZLRP, w ramach postępowania diagnostycznego należy wykonać USG.

Pracownicy ochrony zdrowia powinni mieć świadomość zwiększonego ryzyka wystąpienia gorszych wyników okołoporodowych u kobiet zgłaszających kolejny epizod ZLRP.

U kobiet, które zgłosiły się co najmniej 2 razy z powodu ZLRP, występuje zwiększone ryzyko gorszych wyników okołoporodowych (obumarcie płodu, FGR lub poród przedwczesny) niż u kobiet, które doświadczyły jednego takiego epizodu . Nie przeprowadzono badań, na których podstawie można by ustalić, czy podjęcie interwencji (np. indukcja porodu lub dalsze badania) wpływa na odsetek powikłań albo śmiertelność okołoporodową u kobiet, u których wystąpił powtórny epizod ZLRP. Zatem decyzję co do indukcji porodu w ciąży donoszonej u kobiety zgłaszającej ponowny epizod ZLRP, w przypadku gdy wzrastanie płodu, objętość płynu owodniowego oraz wyniki KTG są prawidłowe, należy podjąć indywidualnie po starannym rozważeniu w zespole z udziałem lekarza konsultanta wszystkich argumentów przemawiających za indukcją porodu i przeciw takiemu postępowaniu.

Jakie jest najlepsze postÄ™powanie w przypadku ZLRP przed 24. ⁺⁰ tygodniem ciąży?

U zgÅ‚aszajÄ…cej ZLRP kobiety przed 24. ⁺⁰ tygodniem ciąży należy osÅ‚uchać podrÄ™cznym detektorem doplerowskim tÄ™tno pÅ‚odu w celu potwierdzenia czynnoÅ›ci serca.

W przypadku kobiety, która nie odczuwa ruchów pÅ‚odu do 24. ⁺⁰ tygodnia ciąży, należy rozważyć skierowanie do specjalistycznego oÅ›rodka medycyny pÅ‚odowej w celu ewentualnego wykrycia chorób nerwowo-mięśniowych.

Nie przeprowadzono badaÅ„ dotyczÄ…cych wyników ciąży u kobiet zgÅ‚aszajÄ…cych ZLRP przed 24. ⁺⁰ tygodniem ciąży. Ponieważ przed ukoÅ„czeniem I trymestru ciąży rzadko wykrywa siÄ™ niewydolność Å‚ożyska, należy ocenić czynność serca pÅ‚odu w celu wykluczenia jego obumarcia. Niewiele danych pochodzÄ…cych z licznych opisów przypadków Å›wiadczy o tym, że u pÅ‚odów kobiet, które w ogóle nie odczuwaÅ‚y ruchów, mogÄ… wystÄ™pować choroby nerwowo-mięśniowe. U takich pacjentek należy przeprowadzić peÅ‚ny zakres rutynowych badaÅ„ prenatalnych, Å‚Ä…cznie z osÅ‚uchiwaniem czynnoÅ›ci serca pÅ‚odu.

Jakie jest najlepsze postÄ™powanie w przypadku ZLRP miÄ™dzy 24. ⁺⁰ a 28. ⁺⁰ tygodniem ciąży?

U zgÅ‚aszajÄ…cej ZLRP kobiety miÄ™dzy 24. ⁺⁰ a 28. ⁺⁰ tygodniem ciąży należy osÅ‚uchać podrÄ™cznym detektorem doplerowskim tÄ™tno pÅ‚odu w celu potwierdzenia czynnoÅ›ci serca.

Nie przeprowadzono badań dotyczących wyników zdrowotnych u kobiet zgłaszających ZLRP między 24. a 28. tygodniem ciąży. Należy osłuchać czynność serca płodu w celu potwierdzenia, że jest on żywy. W wywiadzie należy uwzględnić szczegółową ocenę ryzyka obumarcia płodu, w tym poszczególnych czynników ryzyka tego powikłania. Lekarze powinni mieć świadomość, że w przypadku takiej ciąży może wystąpić niewydolność łożyska. Nie uzyskano danych, na których podstawie można by zalecać rutynowe stosowanie nadzoru z wykorzystaniem KTG w takich grupach kobiet. Jeśli wysunięto podejrzenie FGR, należy rozważyć konieczność wykonania USG. Nie udowodniono zasadności rutynowego stosowania oceny ultrasonograficznej u takich kobiet.

Co należy odnotować w dokumentacji medycznej matki?

W dokumentacji powinny się znaleźć szczegóły dotyczące diagnostyki i postępowania. Ważne jest również odnotowanie udzielonych zaleceń co do kontroli oraz terminu i miejsca zgłoszenia się kobiety w razie wystąpienia kolejnego epizodu ZLRP. Konieczne jest rejestrowanie dokładnych i szczegółowych danych, aby umożliwić ocenę wyników leczenia oraz zapewnić ciągłość opieki.

Proponowane wskaźniki oceny jakości leczenia

• Istnienie wytycznych dotyczÄ…cych ZLRP.

• Odsetek kobiet po 28. ⁺⁰ tygodniu ciąży zgÅ‚aszajÄ…cych w wywiadzie ZLRP, u których wykonano KTG, aby wykluczyć zagrożenie stanu pÅ‚odu.

• Odsetek kobiet zgÅ‚aszajÄ…cych ZLRP, u których w ramach badaÅ„ wstÄ™pnych wykonano USG, w przypadku gdy kobieta nadal odczuwaÅ‚a ZLRP pomimo prawidÅ‚owego wyniku KTG lub jeÅ›li wystÄ™powaÅ‚y dodatkowe czynniki ryzyka FGR / zgonu wewnÄ…trzmacicznego.

• Odsetek kobiet zgÅ‚aszajÄ…cych ZLRP kierowanych na badania w celu oceny wzrastania pÅ‚odu oraz oceny objÄ™toÅ›ci pÅ‚ynu owodniowego.