Współżycie płciowe po porodzie. Aktywność seksualna kobiety po urodzeniu dziecka. Ciąża i poród przynoszą istotne zmiany stanu zdrowia i samopoczucia kobiet. Pożycie seksualne po porodzie stanowi dla wielu z nich problem, którego najczęściej nie porusza się podczas wizyt w czasie ciąży ani po urodzeniu dziecka. Zagadnienie to nie jest też szczególnie chętnie analizowane przez klinicystów czy badaczy. Autorzy niniejszej publikacji dokonali przeglądu aktualnych teorii dotyczących reakcji seksualnej kobiety, częstości występowania zaburzeń seksualnych po porodzie oraz dostępnych metod identyfikacji pacjentek dotkniętych zaburzeniami w tej sferze. Zaprezentowano również przegląd opublikowanych danych na temat wpływu sposobu rozwiązania ciąży, uszkodzeń krocza, depresji poporodowej i karmienia piersią na aktywność seksualną kobiet po porodzie. Ponadto przedstawiono wskazówki odnośnie do wykrywania poporodowych zaburzeń seksualnych u kobiet i postępowania w razie ich stwierdzenia.

Ciąża oraz poród (szczególnie drogą pochwową) prowadzą do uszkodzeń struktur powięziowo-mięśniowo-nerwowych. Struktury te zapewniają prawidłową statykę i funkcję dna miednicy, a ich uszkodzenie może być przyczyną takich nieprawidłowości czynnościowych, jak nietrzymanie moczu i stolca oraz dyspareunia. Strategia prewencyjna polega na przeprowadzeniu właściwej oceny i identyfikacji czynników ryzyka oraz przedsięwzięciu odpowiednich działań profilaktycznych.

Podczas porodu siÅ‚y dziaÅ‚ajÄ…ce na przeponÄ™ miednicy powodujÄ… jej odksztaÅ‚canie w dÅ‚uższym przedziale czasowym. WedÅ‚ug danych z badaÅ„ epidemiologicznych poród drogÄ… pochwowÄ… zwiÄ™ksza 4–11-krotnie ryzyko wystÄ…pienia zaburzeÅ„ statyki dna miednicy i jest jednym z czynników mogÄ…cych mieć znaczenie w ewentualnej profilaktyce tej choroby.1 Należy podkreÅ›lić, że uszkodzenia struktur dna miednicy dotyczÄ… aż 85% kobiet, które rodziÅ‚y drogami natury.2

Artykuł porusza niezwykle istotny aspekt codziennego życia, a mianowicie podjęcie satysfakcjonującego współżycia seksualnego po ciąży i porodzie. Jest to o tyle ważne, że większość lekarzy praktyków nie poświęca temu zagadnieniu zbyt wiele uwagi, najprawdopodobniej głównie z powodu nieznajomości istoty problemu.

Z teoretycznego punktu widzenia potencjalne przyczyny mogące wpływać na funkcję struktur dna miednicy u kobiet obejmują:

• zranienie lub inne mechaniczne uszkodzenie tkanki Å‚Ä…cznej albo mięśni dna miednicy,
• uszkodzenie naczyÅ„ krwionoÅ›nych zaopatrujÄ…cych mięśnie i narzÄ…dy miednicy mniejszej,
• uszkodzenie lub przerwanie włókien nerwowych w obrÄ™bie miednicy mniejszej,
• bezpoÅ›redni uraz dróg wyprowadzajÄ…cych mocz lub stolec.

Jak wykazujÄ… badania epidemiologiczne, 80–93% mÅ‚odych kobiet podejmuje ponownie aktywność seksualnÄ… zazwyczaj w ciÄ…gu 3 miesiÄ™cy po porodzie.

Należy jednak podkreÅ›lić, że w tym okresie okoÅ‚o 60–70% kobiet doÅ›wiadcza istotnych problemów w życiu intymnym spowodowanych dyspareuniÄ…, zmniejszeniem libido, trudnoÅ›ciami w osiÄ…ganiu orgazmu oraz suchoÅ›ciÄ… pochwy, co wiąże siÄ™ oczywiÅ›cie z fizjologiÄ… okresu poÅ‚ogowego oraz konsekwencjami karmienia piersiÄ….4 Rzeczywiste przyczyny takiej sytuacji epidemiologicznej w zakresie jakoÅ›ci współżycia seksualnego nie zostaÅ‚y do koÅ„ca poznane, co wynika prawdopodobnie z faktu, że subiektywne i obiektywne wykÅ‚adniki kobiecej aktywnoÅ›ci seksualnej nie sÄ… zbyt dobrze ze sobÄ… skorelowane,5 a powszechnie stosowane kwestionariusze nie pozwalajÄ… na specyficznÄ… ocenÄ™ aktywnoÅ›ci seksualnej zwiÄ…zanej z przebytymi ciążą i porodem.

NNa podstawie aktualnego stanu wiedzy na temat kobiecej reakcji seksualnej można wskazać kilka potencjalnych mechanizmów ewentualnego długoterminowego wpływu przebytej ciąży i sposobu porodu na aktywność seksualną kobiet. Oczywiście na pierwsze miejsce wysuwa się ból krocza spowodowany uszkodzeniami okołoporodowymi, które mogą wywoływać dyspareunię. U kobiet, które rodziły drogą pochwową, nasilenie dyspareunii koreluje zazwyczaj ze stopniem uszkodzenia krocza podczas porodu. Podobnych dolegliwości doświadcza jednak również duża część kobiet poddanych cięciu cesarskiemu, jakkolwiek 6 miesięcy po porodzie częstość występowania takich powikłań w tej grupie pacjentek jest taka sama jak u kobiet, które rodziły drogą pochwową.7 Oczywiście z praktycznego punktu widzenia najważniejsze znaczenie ma identyfikacja potencjalnych czynników ryzyka przetrwałej dyspareunii, która, jak wiemy, dotyczy około 20% kobiet po porodzie. Logiczne wydawałoby się, że stan taki może być konsekwencją operacyjnych porodów pochwowych oraz ciężkich uszkodzeń krocza. Jak wykazują jednak badania, częstość występowania dyspareunii 12 miesięcy po porodzie u pacjentek, u których doszło do tego rodzaju komplikacji, nie różni się od odnotowywanego u kobiet, u których nie stwierdzono istotnych porodowych powikłań dotyczących dna miednicy. Drugim czynnikiem mogącym wpływać na funkcje seksualne po porodzie jest neuropatia nerwu sromowego, spowodowana śródporodowym uszkodzeniem jego gałązek lub też niedokrwieniem wynikającym z ucisku na nerw w trakcie przedłużonego drugiego okresu porodu. Dotychczas nie uzyskano mocnych dowodów klinicznych potwierdzających istotny wpływ tej neuropatii na funkcjonowanie seksualne kobiet po porodzie.

Oczywiście zmiana zachowań seksualnych kobiety po porodzie może również wynikać z nowej sytuacji psychologicznej i uwarunkowań środowiskowych. Nowa rola społeczna jako matki, zmiany w wyglądzie fizycznym, zmęczenie, zmiany nastroju oraz niepokój dotyczący prawidłowego rozwoju dziecka mogą wpływać na funkcjonowanie kobiet w ich relacjach partnerskich. Rzecz jasna wszystkie te czynniki są praktycznie niemożliwe do obiektywnej oceny. Nie bez znaczenia pozostaje również sytuacja interpersonalna w związku, zarówno przed ciążą, jak i w czasie jej trwania oraz w okresie poporodowym. Dlatego też z położniczego punktu widzenia najistotniejsze znaczenie ma podjęcie postępowania zmniejszającego ryzyko istotnych uszkodzeń struktur dna miednicy.

1. Przedporodowy masaż krocza. W analizie Cochrane nie wykazano, aby przedporodowy masaż krocza (wykonywany raz lub 2-krotnie w ciągu tygodnia, począwszy od 35. tc.) zmniejszał znamiennie ryzyko wystąpienia różnych typów uszkodzeń krocza, porodów zabiegowych i poporodowego nietrzymania moczu i/lub stolca oraz wiązał się ze zwiększeniem poporodowej satysfakcji seksualnej, chociaż jest to postępowanie dobrze akceptowane przez pacjentki.

2. Kąpiele wodne. Analiza bazy Cochrane nie wykazała, żeby poród w wodzie zmniejszał ryzyko uszkodzeń drugiego, trzeciego i czwartego stopnia, porodów zabiegowych czy też cięć cesarskich, i to niezależnie od sposobu analgezji okołoporodowej.

3. Pozycja podczas porodu. Analiza bazy Cochrane obejmująca 20 badań z randomizacją wykazała, że pozycja stojąca lub boczna w porównaniu z pozycją na plecach skracała czas trwania drugiego okresu porodu, zmniejszała częstość epizjotomii i nieprawidłowych zapisów tętna płodu, ale zwiększała ryzyko uszkodzeń krocza drugiego stopnia oraz utraty krwi większej niż 500 ml.

4. Techniki parcia w drugim okresie porodu. Obecnie stosowane są 2 techniki parcia w drugim okresie porodu: technika Valsalvy (głośnia zamknięta i parcie przy zatrzymanym oddechu) oraz parcie "spontaniczne" (głośnia otwarta, parcie podczas wydechu). Wykazano, że chociaż parcie "spontaniczne" skraca drugi okres porodu i poprawia wyniki perinatalne, to nie skutkuje istotnym zmniejszeniem częstości okołoporodowych uszkodzeń krocza.

5. Stosowanie żelu porodowego ułatwiającego pasaż płodu. Zastosowanie żelu położniczego zmniejsza w sposób istotny siły tarcia pomiędzy częścią przodującą a kanałem rodnym, co przekłada się w rezultacie na istotne skrócenie czasu trwania drugiego okresu porodu oraz zmniejszenie częstości porodowych uszkodzeń krocza.

6. Aplikacja ciepłych okładów na krocze w drugim okresie porodu. Zastosowanie tej prostej metody spowodowało istotną klinicznie i statystycznie redukcję w zakresie uszkodzeń trzeciego i czwartego stopnia, jak również w sposób istotny zmniejszało poporodowe odczucia bólowe.

7. Masaż krocza w drugim okresie porodu. Przeprowadzenie masażu krocza w drugim okresie porodu (pomiędzy skurczami macicy) nie zmniejsza ryzyka uszkodzeń krocza ani poporodowego nietrzymania moczu i stolca.

8. Porody zabiegowe. Metaanaliza obejmująca 9 badań z randomizacją wykazała, że zastosowanie kleszczy położniczych, w porównaniu z użyciem próżniociągu położniczego, istotnie zwiększało częstość występowania okołoporodowego uszkodzenia zwieracza odbytu. Dlatego zalecanym instrumentem z wyboru w przypadku porodu zabiegowego jest próżniociąg położniczy, a nie kleszcze.

Konsekwencje okołoporodowych uszkodzeń struktur dna miednicy mogą w istotny sposób wpływać na jakość życia kobiet. W związku z tym ogromne znaczenie praktyczne mają działania prewencyjne umożliwiające zmniejszenie ryzyka wystąpienia bólu i dyspareunii poporodowej oraz późnych powikłań w postaci nietrzymania moczu i stolca, jak również zaawansowanych zaburzeń statyki struktur dna miednicy.

Źródło: Prasa specjalistyczna