poronienie samoistne: prowadzi do wydalenia w całości (poronienie całkowite) lub w części (poronienie niecałkowite) elementów jaja płodowego z macicy przed końcem 20 tygodnia ciąży; poronienie niecałkowite częściej występuje po 10 tygodniu ciąży, kiedy to łożysko i płód rozwijają się oddzielnie; rozwój łożyska, w całości lub części, może zostać zahamowany, co może prowadzić do krwawienia z pochwy, czasami obfitego; poronienie może być groźne, kiedy krwawienie z pochwy na początku ciąży występuje ze skurczami macicy lub bez nich, ale bez rozszerzania się kanału szyjki, bez pęknięcia błon płodowych lub wydalenia elementów jaja płodowego; rozszerzenie się kanału szyjki, pęknięcie błon płodowych i wydalenie elementów jaja płodowego przy obecności krwawienia z pochwy - prowadzi natomiast do poronienia rozpoczynającego się (abortus incipiens) wskutek ustalonego podziału; jest konieczne różnicowanie poronienia zagrażającego z poronieniem rozpoczynającym się,

poronienie wywołane: wydalenie elementów jaja płodowego z macicy wskutek działania zabiegowego lub leków,

poronienie zakażone: stan zapalny obejmujący elementy jaja płodowego lub żeńskie narządy płciowe,

poronienie posocznicowe: rozprzestrzenienie się bakterii i/lub ich toksyn w obrębie zarówno układu krwionośnego, jak i żeńskich narządów płciowych,

poronienie nawykowe: trzy z rzędu lub więcej poronień samoistnych; chociaż powtarzające się poronienia samoistne są często dziełem przypadku, wielu lekarzy poleca badania materiału genetycznego rodziców lub wykluczenie zmian patologicznych macicy (np. niewydolności szyjkowej) jako przyczyn poronienia nawykowego

Uwarunkowania genetyczne: nieprawidłowości w budowie chromosomów płodu (a także mniej wartościowy materiał macierzysty) powodują wzrost występowania samoistnych poronień.

Częstość występowania:

• około 30-50% zapłodnionych jaj ulega samoistnemu poronieniu; większość samoistnych poronień nie jest klinicznie rozpoznana, ponieważ zapłodnione, zagnieżdżone jajo jest tracone w trakcie lub w pobliżu pierwszej (po zatrzymaniu) miesiączki;
• w przybliżeniu 10-15% wszystkich rozpoznanych ciąż kończy się klinicznie potwierdzonym poronieniem samoistnym.

Wiek:

• młode kobiety (poniżej 15 roku życia),
• dojrzałe kobiety powyżej 35 roku życia wykazują trzykrotnie większe ryzyko poronienia samoistnego niż kobiety poniżej 30 roku życia,
• przypadki poronień wywołanych zmniejszają się z wiekiem.

Poronienie nawrotowe najczęściej spowodowane jest pewną konkretną przyczyną. Przeważnie są to przyczyny leżące po stronie matki, takie jak choroby współistniejące np. zespół fosfolipidowy, cukrzyca, choroby tarczycy, jak również wady narządu rodnego czy też inne. Poronienie nawykowe charakteryzuje tendencja do utraty ciąży w jej późniejszym okresie tzn. po 12 tygodniu jej trwania. Kobiety, u których poronienie wystąpiło po raz kolejny, powinny być zakwalifikowane do grupy zwiększonego ryzyka oraz znajdować się pod ścisłą kontrolą lekarską. W związku z tym, iż kolejna strata ciąży bardzo negatywnie wpływa na psychikę kobiety, powoduje silne napięcie emocjonalne oraz lęk o powodzenie następnej ciąży niezmiernie istotne jest dla niej wsparcie zarówno ze strony lekarza jak i partnera. Jeżeli kobieta nie urodziła żywego dziecka i przebyła pod rząd trzy poronienia, jej szansa na donoszenie do terminu ciąży wynosi około 50%, a jeżeli wcześniej urodziła żywe dziecko, prawdopodobieństwo wzrasta do 70% dlatego też większość autorów proponuje zastępować określenie poronienie nawykowe (sugeruje że w ten sam sposób zakończy się każda ciąża) poronieniem nawrotowym.

Utrata ciąży w drugim trymestrze ma najprawdopodobniej etiologię związaną z macicą, jest zatem łatwiejsza do wykrycia i dlatego też warto podjąć działania diagnostyczne już gdy kobieta doznaje jednego poronienia samoistnego w drugim trymestrze.

Natomiast w odniesieniu do poronień w pierwszym trymestrze, zaleca się diagnostykę podejmować dopiero po wystąpieniu dwóch poronień.

Przyczyny poronień samoistnych, tzn. wywołanych naturalnymi przyczynami, mogą być różne. W ponad 60% przypadków są one spowodowane patologią jaja płodowego, niekiedy decydującą rolę odgrywają czynniki ze strony matki, a w pozostałych przyczyny nie są znane. U 10-15% przypadków ciężarnych występują poronienia przypadkowe, bez wyraźnych predyspozycji.

Wpływ na powikłania wczesnej ciąży mogą mieć np. zmiany temperatury. Nagłe ocieplenie lub oziębienie organizmu tzw. szok termiczny może spowodować poronienie. Bardzo ważny jest także styl życia prowadzony przez kobietę. Praca w ciężkich warunkach związanych z narażeniem jej na działanie czynników teratogennych, jak np. kontakt z chemikaliami, napromieniowaniem, polem magnetycznym mogą spowodować uszkodzenie jaja płodowego w efekcie prowadząc do jego przedwczesnego wydalenia. Negatywny wpływ na wczesną ciążę mają również nagłe zmiany ciśnień jak również długotrwałe wibracje i wstrząsy. Nie obojętne są także różnego rodzaju używki przyjmowane przez ciężarną jak np. alkohol, papierosy czy narkotyki. Istnieje także wiele przyczyn poronienia tzw. wewnętrznych. Należą do nich zarówno przyczyny leżące po stronie matki, jak również samego jaja płodowego. Różnego rodzaju niedorozwoje i wady narządu rodnego kobiety, a w szczególności macicy, w znacznym stopniu ograniczają, lub niemalże uniemożliwiają, prawidłowe zagnieżdżenie się komórki jajowej oraz jej dalszy rozwój. Wśród najczęstszych nieprawidłowości macicy, które mogą przyczynić się do wystąpienia poronienia należy wymienić nieprawidłowe jej położenie np. silne tyłozgięcie, niedorozwój stanowiący również częstą przyczynę trudności w zajściu w ciążę, wady rozwojowe takie jak przegroda w macicy, macica dwurożna oraz różnego rodzaju guzy tego narządu. Wszystkie te zmiany mogą stanowić przeszkodę w prawidłowym rozwoju zarodka, doprowadzając do jego obumarcia a następnie poronienia. Aby zapłodniona komórka jajowa mogła się prawidłowo zagnieździć w macicy bardzo istotna jest odpowiednio przygotowana jej błona śluzowa tzw. endometrium. W przypadku, gdy kobieta w przyszłości miała wykonywane zabiegi na macicy jak np. wyłuszczenie mięśniaków, diagnostyczne czyszczenie macicy, liczne aborcje lub też przechodziła stany zapalne narządu rodnego, mogło dojść do powstania w błonie śluzowej licznych blizn uniemożliwiających prawidłowe zagnieżdżenia się zarodka. Również zabiegi wykonywane na szyjce macicy mogą stać się przyczyną niewydolności szyjkowej i trudności w utrzymaniu ciąży. Niezmiernie ważną rolę w całym procesie rozrodczym odgrywa układ hormonalny kobiety. Zaburzenia wydzielania hormonów płciowych stanowią zagrożenie dla rozwijającej się ciąży. Największe znaczenie we wczesnej ciąży ma progesteron, który uznaje się za hormon podtrzymujący ciążę. Do trzeciego miesiąca jej trwania niezmiernie istotna jest czynność ciałka żółtego. Poprzez swoją aktywność hormonalną podtrzymuje ono ciąże do momentu przejęcia tej funkcji przez łożysko. Niewydolność ciałka żółtego może stać się przyczyną wczesnego uszkodzenia jaja płodowego jak również nieprawidłowego przygotowania błony śluzowej macicy uniemożliwiając prawidłowe zagnieżdżenie i rozwój zarodka.

Trzy pierwsze miesiące trwania ciąży stanowią okres, w którym zarodek jest najbardziej narażony na działanie różnych teratogennych czynników. Jest to tzw. okres organogenezy, czyli proces powstawania wszystkich narządów. Zadziałanie jakiegokolwiek z niekorzystnych czynników w tym okresie może spowodować zaburzenia tego procesu. W przypadku, gdy dojdzie do uszkodzenia jaja płodowego organizm najczęściej stara się go sam pozbyć doprowadzając do poronienia.

Wiele chorób matki, przebiegających szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży, może bardzo niekorzystnie rokować dla dalszego prawidłowego przebiegu ciąży. Choroby przebiegające z wysoką temperaturą mogą spowodować przedwczesne odklejenie się jaja płodowego. Ogromne znaczenie mają również zakażenia wirusowe tj. różyczka, świnka, odra, grypa czy też zakażenia bakteryjne tj. toksoplazmoza, listerioza i inne. Wirusy i bakterie mogą doprowadzić do zakażenia płodu, zaburzenia jego rozwoju, obumarcia i w rezultacie do poronienia. Choroby te szczególnie niebezpieczne stają się wtedy, gdy przebiegają z wysoką temperaturą. Wiele leków stosowanych podczas kuracji w tych zakażeniach ma teratogenny wpływ na płód. Dlatego też przed podjęciem leczenia tych chorób, niezmiernie istotną rzeczą jest, aby stwierdzić lub wykluczyć ciążę. Często bowiem kobiety we wczesnej ciąży mają styczność lub chorują na powyższe choroby nie wiedząc jeszcze, że są w ciąży. Również takie choroby jak cukrzyca, choroby nerek czy też tarczycy mogą niekorzystnie wpływać na rozwój płodu doprowadzając do poronienia.

Wszelkiego rodzaju nieprawidłowości zarodka powstałe na skutek takich czynników jak np. wady chromosomalne płodu, wady rozwojowe, konflikt serologiczny czy też wady pępowiny lub nieprawidłowości kształtującego się łożyska mogą spowodować obumarcie płodu i jego poronienie.

Bardzo istotne dla prawidłowego przebiegu ciąży ma także wiek kobiety. Badania wykazują, że u kobiet po 38 roku życia poronienia zdarzają się znacznie częściej. Ryzyko wystąpienia poronienia wzrasta również w przypadku powstania ciąży w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego oraz w ciążach wielopłodowych.

Nie można zapomnieć o bardzo ważnym czynniku oddziaływującym na ciążę, jakim jest czynnik psychiczny. Pozytywne nastawienie w czasie ciąży, chęć posiadania dziecka oraz unikanie sytuacji stresowych ma niewątpliwie ogromny wpływ na jej prawidłowy przebieg. Wsparcie partnera oraz najbliższych pozwala kobiecie ciężarnej na osiągnięcie tak niezbędnego w czasie ciąży spokoju.

Przyczyny zależne od jaja płodowego

Do najczęstrzych przyczyn poronień należą wady rozwojowe jaja płodowego (jaja poronne, jaja zaśniadowe), które stanowią około 50-70% wszystkich przypadków poronień. Poronne jaja nie są w stanie rozwijać sie prawidłowo a najczęstsze przyczyny ich występowania to:

anomaile chromosomalne - zaburzenia dotyczące ilości chromosomów oraz ich budowy:

czynniki zewnętrzne - zatrucia, uszkodzenia promieniami jonizującymi powodującymi rozwój:

• zaśnad zarodkowy - zawiązki zarodka ulegają zanikowi lub rozwijają się nieprawidłowo
• zaśniad pusty (puste jajo płodowe) - zupełny brak zarodka
• zaśniad krwisty - w wyniku obumierania zarodka dochodzi do jego nadmiernego przekrwienia
• zaśniad groniasty

Przyczyny zależne od matki

• wady macicy uniemożliwiające jej wzrost lub zmniejszające przestrzeń dla rozwoju jaja płodowego - niedorozwój macicy, wady rozwojowe macicy (macica częśćiowo przegrodzona, macica dwurożna), zrosty wewnątrzmaciczne (zespół Ashermanna), mięśniaki macicy
• brak miechanicznej ochrony dolnego bieguna jaja płodowego w przypadku pęknięć szyjki macicy lub gdy stwierdza się niewydolność szyjkowo-cieśniową
• niewydolność ciałka żółtego w pierwszych 4-6 tygodniach ciąży
• choroby zakaźne matki ( chlamydioza, toxoplazmoza, zakażenie HSV, różyczka, listerioza)
• czynniki psychiczne - urazy i wstrząsy psychiczne
• czynniki immunologiczne
• cukrzyca - wady płodu czyli embriopatie cukrzycowe
• zaburzenia czynności tarczycy
• używki ( narkotyki, papierosy, alkohol)
• czynniki środowiskowe: chemia, RTG
• choroby układowe

Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych

W ostatnich czasach potwierdzono znaczenie przeciwciał antyfosfolipidowych (APS)

Badania przeprowadzone w populacji kobiet z poronieniami nawykowymi wykazały występowanie przeciwciał antyfosfolipidowych u 15-20% pacjentek3, 7. Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych lub toczeń rumieniowaty zawierają w sobie dużą liczbę interesujących składowych. Z obserwacji wynika, że u pacjentów z SLE stwierdzono w badaniach in vitro wydłużony czas krzepnięcia. Głównymi parametrami poddawanymi ocenie są: obecność przeciwciał antykardiolipinowych w klasach IgG i IgM i/lub występowanie wydłużonego, czasu reptiiazowego (DRWT). reptiiazowego (DRWT).

Od 1990 r. kiedy to po raz pierwszy u 20 pacjentek z przeciwciałami antyfosfolipidowymi zaczęto stosować heparynę, nie stwierdzono wzrostu częstości występowania ciężkiego nadciśnienia ani zakażeń. Sukces terapeutyczny osiągnięto w 75% przypadków ustalono, że niskocząsteczkowa heparyna powinna być podawana w sposób ciągły, począwszy od pierwszego trymestru ciąży, aż do 6 tygodni po porodzie. Terapia heparyną wspomagana jest małymi ( 75mg /24h) dawkami aspiryny.

W celu wykrycia ewentualnej serokonwersji, u kobiet z poronieniami nawykowymi powinno się w okresie ciąży oceniać obecność przeciwciał antykardiolipinowych Ostatnie badania wskazują, że poziom przeciwciał antykardiolipinowych i toczniowa aktywność antykoagulacyjna (lupus anticoagulant activity, LAC) zmieniają się w okresie ciąży. Obecność samego LAC (dodatni DRWT) niesie ze sobą mniejsze ryzyko zgonu płodu, podczas gdy skojarzone występowanie dodatniego LAC i przeciwciał aniykardiolipinowych jest obarczone najgorszym rokowaniem, z około 40-procentowym ryzykiem śmierci dziecka. W związku z tym bardzo istotne jest określenie grupy ryzyka, w której znajdują się pacjentki z APS.

Funkcja szyjki macicy

Fakt, że niewydolność szyjki macicy może być przyczyną wielokrotnych strat ciąż w drugim trymestrze, jest znany od dawna. Wielokrotnie modyfikowano leczenie niewydolności przez zakładanie szwów na szyjkę macicy.

Publikacje ośrodków zajmujące się leczeniem poronień nawykowych donoszą o kilkunastu kobietach, które straciły ciąże z powodu niepowodzeń związanych z zakładaniem szwu szyjkowego.

U kobiet z wadami rozwojowymi macicy i wywiadem obciążonym stratami ciąż chirurgicznac korekcja wady poprawia rokowanie i zwiększa szansę na sukces w następnych ciążach.

Czynniki hormonalne

Od wielu lat kojarzono występowanie wysokich stężeń hormonu luteinizującego oraz zespołu wielopęcherzykowego zwyrodnienia jajników z poronieniami nawykowymi.19, 20 W zasadzie nie ma wątpliwości, czy niepłodność i nawykowe poronienia pozostają ze sobą w związku, wątpliwości natomiast budzi ostatnio zagadnienie czy zespół policystycznych jajników (PCO - polycystic ovary syndrome) ma jakikolwiek szkodliwy wpływ na ciążę. Niskie stężenie estradiolu sugeruje, że być może przyczyną poronienia jest niewystarczające przygotowanie endometnum (tab. 3).3

Jednak należy pamiętać, że oligomenorrhoea w powiązaniu z wywiadem obciążonym nawracającymi poronieniami jest uznanym czynnikiem ryzyka. Zaburzenia miesiączkowania występują u około 28% kobiet dotkniętych nawracającymi poronieniami.

Immunomodulacja

Uważa się, że wiele przypadków poronień nawykowych jest wywołanych nadwrażliwością matki na antygeny partnera, z którymi styka się ona w czasie trwania ciąży. Immumzacja, której dokonywano różnymi sposobami, jak na przykład poprzez podawanie leukocytów ojca lub fragmentów komórek trofoblastu, miała zapobiec występowaniu odpowiedzi immunologicznej i - w konsekwencji - późniejszym poronieniom. Ta metoda jest jednak bardzo kontrowersyjna ze względu na małą skuteczność, niejasny sposób działania i możliwe działania niepożądane.

Z chwilą, gdy immunoterapia weszła w stadium zastosowań klinicznych okazało się, że początkowo obiecujące wyniki prób klinicznych okazały się mało skuteczne w praktyce klinicznej. Czynnikami predysponującymi do niepowodzenia, co zostało potwierdzone statystycznie, były: zaawansowany wiek matki, więcej niż 5 poronień w wywiadzie oraz obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.3 Dokładna analiza przeprowadzona przez grupę immunoterapeutów skłoniła ich do stwierdzenia, że ?brak właściwych testów, które mogłyby określić, czy dana pacjentka odniesie korzyści z immunoterapii, wyklucza możliwość identyfikacji populacji pacjentek, które mogłyby odnieść korzyści z takiego postępowania". Niewątpliwie należy prowadzić badania, które określą miejsce immunoterapii w leczeniu pacjentek z poronieniami nawykowymi. Jednak im więcej się prowadzi nowych badań, tym mniejszy staje się zakres stosowania immunoterapii w leczeniu

Ze względu na przebieg kliniczny poronienia, wyróżnia się:

• poronienie bezgorączkowe, niepowikłane,
• poronienie gorączkowe, niepowikłane : temp. 38-39 C, miejscowy stan zapalny ograniczony do błony śluzowej macicy,
• poronienie gorączkowe, powikłane : temp. 38-39 C, stan zapalny obejmuje przydatki, mogą występować objawy ograniczonego zapalenia otrzewnej,
• poronienie septyczne : temp. >39 C, zagrażający wstrząs septyczny. Leczenie uzależnione jest przebiegu poronienia, jeżeli przebiega z gorączką, jest powikłane, zabieg wyłyżeczkowania przeprowadza się po wcześniejszej terapii antybiotykowej i ustąpieniu gorączki.

Poronienie zagrażające: stan przebiegający ze skurczami i skąpym krwawieniem przy, stwierdzanej w badaniu ginekologicznym, zamkniętym ujściu szyjki macicy.

• Objawy kliniczne:
• skąpe krwawienie,
• skurcze macicy,
• we wczesnej ciąży odpowiednikiem skurczów są bóle w podbrzuszu i okolicy krzyżowej.

Każdy przypadek poronienia zagrażającego wymaga hospitalizacji, ze względu na konieczność dokładnej obserwacji objawów klinicznych i monitorowania ultrasonograficznego stanu płodu. Leczenie polega na :

• oszczędzającym trybie życia,
• zalecany reżim łóżkowy,
• zakaz współżycia płciowego,
• leczenie farmakologiczne ( preparaty o działaniu gestagennym, rozkurczowym),
• regulacja wypróżnień. Rokowanie i dalsze postępowanie zależą od nasilenia obserwowanych objawów klinicznych i stanu płodu.

BADANIA PO PORONIENIU

1. Badanie kariotypu

Częstość występowania nieprawidłowości chromosomalnych wśród rodziców z powtarzającymi się niepowodzeniami ciąży ocenia się na 3-5 proc. Spośród zaburzeń na pierwszym miejscu wymienia się zrównoważoną translokację, na drugim translokację Robertsona .

Pary, u których wszystkie poronienia wystąpiły w I trymestrze ciąży mają większe prawdopodobieństwo posiadania translokacji niż pary, u których poronienia dokonywały się w późniejszym czasie. W innych opracowaniach jako równorzędną z translokacją przyczynę nawracających poronień wymienia się mozaicyzm, który zwykle dotyczy kobiet. Mozaicyzm matczynego chromosomu X doprowadza do poronienia u 50 proc. dotkniętych tą nieprawidłowością kobiet, co prawdopodobnie jest spowodowane płodową monosomią chromosomu X. Na dalszym miejscu jako przyczyny poronień nawracających znajdują się delecje i inwersje chromosomów

2. Wykrycie wad anatomicznych

(ultrasonografia - nieinwazyjna, histerosalpingografia HSG - rentgen przy podanym domacicznie kontraście, histeroskopia - wprowadzenie endoskopu do jamy macicy) Tylko niewielka liczba kobiet ze zmianami strukturalnymi macicy doświadcza trudności w donoszeniu ciąży, zaś odsetek udanych ciąż wśród kobiet z nieleczonymi i leczonymi chirurgicznie wadami macicy jest podobny (wyłączywszy grupę z częściową przegrodą macicy).

Uwaga! Poronienie zakończone zabiegiem łyżeczkowania może się przyczynić do powstania zrostów przy ujściach jajowodów.

3. Badania hormonalne (endokrynologiczne) oraz obserwacja cyklu Prawidłowa faza lutealna jest rezultatem normalnego wzrostu pęcherzyków jajnikowych i każdy czynnik, który zaburza dojrzewanie pęcherzyków wpływa na stan fazy lutealnej. Okazuje się, że zwiększona sekrecja LH podczas folikulogenezy ma niekorzystny wpływ na zapłodnienie, implantację i rozwój wczesnej ciąży, tak więc niemożność zajścia w ciążę i poronienia nawracające mogą być wywoływane tym samym czynnikiem.

Defekt fazy lutealnej może być wynikiem nie tylko niskiego stężenia progesteronu, ale także nieprawidłowej odpowiedzi endometrium na progesteron. Badanie poziomu prolaktyny po obciążeniu Metoclopramidem. Badanie T3,T4,TSH-przy niedoczynności przeciwciała przeciwtarczycowe.

P-ciala p-tarczycowe, czyli ATA - czyli p-ciala TPO i TG razem (to wszystko to samo tylko nazwy inne) - warto je zrobic jezeli w rodzinie mamy osoby chore na tarczyce lub nasz wynik TSH był poza granicami 1-2 (normy ktore pokazują wynik 0,25-5,00 są dla doroslych ktorzy nie staraja sie o dziecko.

4. Badania immunologiczne

Nieprawidłowości alloimmunogenne (na partnera) - szczepionki (nie stwierdzono ich skuteczności)

Autoimmunologiczne (na wlasne komorki). Przyczyny poronień nawracających są najczęściej rozpatrywane w aspekcie zespołu antyfosfolipidowego. Zespół ten został po raz pierwszy opisany przez Harrisa w 1987 roku i obejmuje współistnienie przeciwciał antyfosfolipidowych, w skład których wchodzą antykoagulant tocznia i przeciwciała antykardiolipidowe z poronieniami nawracającymi, chorobą zakrzepową lub trombocytopenią. Największym problemem jest brak standaryzowanych, laboratoryjnych testów do wykrywania przeciwciał antyfosfolipidowych. Za test z wyboru do wykrycia antykoagulanta tocznia uznano test Russela z jadem żmii (dRVVT), który jest bardziej czuły niż czas tromboplastynowy (APTT) lub czas kefalinowo- kaolinowy.

Natomiast przeciwciała antykardiolipinowe IgG i IgM są wykrywane przy pomocy testów enzymatycznych. Przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) wykrywa się za pomocą standardowej metody immunoadsorpcji enzymatycznej (ELISA). Za pozytywny wynik uznaje się poziomy przeciwciał klasy IgG powyżej 5 jednostek i przeciwciał klasy IgM powyżej 3 jednostek. "

5. Badania antyinfekcyjne

• różyczka
  
• toksoplazmoza
  
• cytomegalowirus
  
• opryszczka listerioza
  
• Chlamydia trachomatis

6. Badania nasienia.

Przyczyną poronienia przy pustym jaju płodowym może byc obecność bakterii w nasieniu partnera.

Wykorzystano fragmenty artykułów:
Dr Zofii Polskiej