Endometrioza jest stanem chorobowym, występującym u kobiet, który polega na obecności tkanki gruczołowej i tkanki podścieliska (zrębu) błony śluzowej macicy poza jamą macicy,co wywołuje przewlekłą reakcję zapalną.

KLASYFIKACJA ENDOMETRIOZY

Jedyną ostateczną i pewną metodą rozpoznania, i potwierdzenia tego schorzenia jest znalezienie (wizualizacja) zmian opisywanych jako typowe dla endometriozy, w trakcie zabiegu laparoskopii lub laparotomii, a następnie pobranie wycinka z tych ognisk, w celu potwierdzenia badaniem histopatologicznym . Tymczasem, w praktyce klinicznej już samo naoczne stwierdzenie obecności zmian uważa się zwykle za wystarczającą podstawę do rozpoznania endometriozy. W celu określenia stopnia nasilenia endometriozy stosuje się skalę liczbową, przy czym stadium 1. oznacza postać minimalną, stopień 2. – postać łagodną, stopień 3. – postać umiarkowaną, za stopień 4. – postać ciężką.


OBJAWY PODMIOTOWE

Następujące objawy zgłaszane przez pacjentki można uznać za spowodowane endometriozą:

nasilone bolesne miesiączkowanie,głęboka dyspareunia,przewlekły ból w miednicz,ból okołoowulacyjny,objawy cykliczne lub okołomiesiączkowe(np. dotyczące jelit lub pęcherza moczowego)z wystąpieniem nieprawidłowych krwawień lub bez nich,niepłodność,przewlekłe zmęczenie.

OBJAWY PRZEDMIOTOWE

USTALENIE ROZPOZNANIA

Złoty standard w ustalaniu ostatecznego rozpoznania stanowi oglądanie narządów miednicy małej podczas laparoskopii.

3) Tomografia rezonansu magnetycznego mma wartośc ograniczoną.

4) Stężenie CA-125 może być zwiększone ale nie ma to wartości diagnostycznej.


CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA SZANSĘ ZAJŚCIA W CIĄŻĘ

W przypadku każdej kobiety, oprócz stopnia ciężkości endometriozy (określonego zgodnie z poprawioną klasyfikacją AFS), należy ocenić także inne elementy, które wpływają na powodzenie leczenia niepłodności w danym związku partnerskim. Za najistotniejsze czynniki uważa się wiek kobiety i patologię nasienia partnera. Kwestie te należy uwzględnić u każdej pary zgłaszającej się z problemem niepłodności, ponieważ wtedy możliwe będzie indywidualne dostosowanie leczenia na każdym etapie choroby.

RODZAJE TERAPII A przebieg ENDOMETRIOZY

Kwestia wyboru właściwej terapii mającej na celu zwiększenie zdolności do zajścia w ciążę kobiety z endometriozą, zwłaszcza minimalną bądź łagodną (stadium 1. -2. ), wzbudza poważne kontrowersje. Uważa się, że obecność ektopowych ognisk tkanki endometrialnej w obrębie otrzewnej jest u kobiet normalnym, fizjologicznym zjawiskiem. Pogląd taki poparty jest wynikami badań histopatologicznych prawidłowej otrzewnej i bioptatów z ognisk endometriozy w otrzewnej, pobranych od normalnie miesiączkujących kobiet, a także wynikami badań epidemiologicznych, wskazujących na dużą częstość występowania umiarkowanej endometriozy u zdrowych, wielodzietnych kobiet. Przypuszcza się, że u przeciętnej kobiety komórki błony śluzowej macicy, znajdujące się ektopowo w otrzewnej są regularnie usuwane dzięki mechanizmom komórkowej odpowiedzi immunologicznej. U kobiet z objawową endometriozą, ten mechanizm odpornościowy zawodzi. Uznaje się także, iż naturalnym postępem choroby w przypadku endometriozy jest przejście ze stadiów minimalnego i łagodnego do umiarkowanego i ciężkiego

Na podstawie dostępnych obecnie obserwacji, przyczyny niepłodności można wyjaśnić u kobiet z umiarkowaną lub ciężką postacią endometriozy (stadia 3. -4. ), gdy zaburzeniu ulegają stosunki anatomiczne w obrębie miednicy - włącznie z uszkodzeniem struktury jajowodów i jajników. Natomiast w przypadku kobiet z minimalną lub łagodną postacią choroby, której nie towarzyszą żadne zmiany w jajowodach i jajnikach, uzasadnienie niepłodności endometriozą jest w±tpliwe.


STOSOWANE LECZENIE

Rodzaje terapii możliwe do zastosowania w celu ułatwienia zajścia w ciążę kobietom z endometriozą dzieli się na pięć kategorii. Są to:

Leczenie farmakologiczne

Środki farmakologiczne, możliwe do zastosowania w leczeniu niepłodności na tle endometriozy to progestageny, danazol, analogi podwzgórzowego hormonu pobudzającego uwalnianie gonadotropin z przysadki oraz gestrinon. W licznych publikacjach donoszono o skuteczności terapeutycznej każdego z wymienionych środków w zmniejszaniu ognisk endometriozy oraz w łagodzeniu bólów w obrębie miednicy. Brakuje jednak wiarygodnych danych, które wskazywałyby na korzystny wpływ któregokolwiek z nich, w leczeniu niepłodności u kobiet z endometriozą.


Leczenie chirurgiczne

Podejmując decyzję o chirurgicznym leczeniu niepłodności na tle endometriozy, mamy na celu całkowitą resekcję lub ablację tkanki endometrialnej w obrębie miednicy oraz korekcję zaburzonych przez zrosty i zmiany torbielowate stosunków anatomicznych w okolicy jajowodów i jajników.

W przeszłości zachowawcze chirurgiczne leczenie endometriozy wymagało wykonania laparotomii. Ostatnio, do uzyskania dostępu do jamy miednicy w celu zabiegowego leczenia endometriozy, laparotomię zastępuje się laparoskopią. Przy zastosowaniu odpowiedniego instrumentarium i przy odpowiednim poziomie wyszkolenia, większość oszczędzających zabiegów chirurgicznych w leczeniu endometriozy może być wykonana podczas laparoskopii. W rzeczywistości, laparotomia jest wciąż ważną metodą w przypadku zaawansowanej lub rozsianej endometriozy, gdy zmiany w przydatkach, masywność zrostów i zajęcie jelit wykluczają skuteczne i bezpieczne leczenie operacyjne drogą laparoskopii.

Techniki wspomaganego rozrodu

Techniki wspomaganego rozrodu (TWR) to wszystkie zabiegi, w których oocyt jest przechowywany lub poddawany manipulacjom poza organizmem kobiety, zanim zostanie ponownie tam umieszczony - jako oocyt lub jako zarodek.

Do takich metod należĄ: zapłodnienie pozaustrojowe (z ang. in vitro fertilization, IVF); umieszczenie zarodka w macicy (z ang. „embryo replacement”, ER) lub w jajowodzie (tzw. dojajowodowy transfer zarodka – z ang. tubal embryo transfer, TET); dojajowodowy transfer gamet (plemników i komórek jajowych – z ang. gamete intrafallopian transfer, GIFT); zapłodnienie wspomagane poprzez wprowadzenie nasienia do cytoplazmy (z ang. intracytoplasmic sperm injection, ICSI); przechowywanie zarodków w stanie zamrożonym; programy dawców zarodków i komórek jajowych. Natomiast do technik wspomaganego zapłodnienia należą zabiegi inseminacji domacicznej (z ang. intrauterine insemination, IUI) i zabiegi bezpośredniej inseminacji śródotrzewnowej (z ang. direct intraperitoneal insemination, DIPI). Generalnie, techniki te s± wykorzystywane w połączeniu z kontrolowaną hiperstymulacją jajników (z ang. controlled ovarian hyperstimulation, COH), przy użyciu egzogennych gonadotropin.

Wymienione techniki leczenia niepłodności są zazwyczaj wykorzystywane jako ostateczny środek u pacjentek, u których nie udało się doprowadzić do zapłodnienia pozostałymi, dostępnymi metodami leczenia rozpoznanej u nich endometriozy.


SKUTECZNOŚĆ LECZENIA NIEPŁODNOŚCI ZWIĄZANEJ Z ENDOMETRIOZĄ

Minimalna lub łagodna postać endometriozy (stadia 1. -2. )

Dostępne badania populacyjne nie potwierdziły przewagi leczenia farmakologicznego czy chirurgicznego nad nieleczeniem (obserwacją) i prostym leczeniem objawowym

Postać umiarkowana i ciężka endometriozy (stadia 3. -4. )

Dane dotyczące wyników postępowania wyczekującego w umiarkowanej i ciężkiej postaci endometriozy są skąpe. , Jak się okazuje, resekcja lub ablacja ognisk endometriozy nie daje lepszych efektów terapeutycznych niż leczenie farmakologiczne, bądź sama obserwacja w umiarkowanej postaci endometriozy. Jednak w przypadku ciężkiej endometriozy obserwowano znamiennie wyższe wskaĽniki poczęć po leczeniu operacyjnym oraz ewaporyzacji laserowej. Pomimo zachęcaj±cych przesłanek teoretycznych nie udowodniono, aby skojarzona terapia farmakologiczno-chirurgiczna poprawiała płodność w umiarkowanej lub ciężkiej postaci endometriozy. .

Zastosowanie technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności związanej z endometriozą wydaje się być usprawiedliwione i najodpowiedniejsze u kobiet ze znacznego stopnia endometriozą, gdzie stwierdza się istotne uszkodzenie jajowodów lub zaburzenia stosunków anatomicznych w obrębie miednicy. Zapłodnienie in vitro oraz wprowadzanie tak uzyskanych zarodków do macicy (IVF-ER) jest zatem w takiej sytuacji metodą z wyboru. Natomiast w przypadku, gdy u pacjentki stwierdza się przynajmniej jeden drożny jajowód, można rozważać zastosowanie GIFT lub TET. Jednak rzeczywisty wpływ endometriozy na zajście w ciążę po zastosowaniu TWR trudno ocenić, ponieważ endometrioza utrudnia monitorowanie rozwoju pęcherzyków jajnikowych.

WNIOSKI

Metody leczenia niepłodności u kobiet z minimalną lub łagodną endometriozą (stadia 1. -2. ), polegały jak dotąd na usuwaniu ognisk endometriozy znajdujących się w obrębie miednicy albo za pomocą leczenia farmakologicznego, albo chirurgicznego (ablacja, resekcja), w nadziei na zwiększenie w ten sposób prawdopodobieństwa zajścia w ciążę. . W rzeczywistości, w tej grupie pacjentek postępowanie wyczekujące (obserwacja z ew. leczeniem objawowym dolegliwości) daje podobną szansę zajścia w ciążę, jak leczenie farmakologiczne, chirurgiczne, skojarzone, czy też TWR.

U kobiet ze średnią i ciężką postacią endometriozy (stadia 3. -4. ), podstawowym leczeniem mającym na celu zwiększenie płodności jest chirurgiczna korekcja wszelkich zaburzeń warunków anatomicznych w obrębie miednicy, uwolnienie jajowodów i jajników ze zrostów, usunięcie torbieli endometrialnych i resekcja/ablacja ognisk endometriozy. Tego typu oszczędzaj±ce postępowanie chirurgiczne jest aktualnie najczęściej przeprowadzane laparoskopowo. Często dołącza się do niego przed- lub pooperacyjne leczenie farmakologiczne, mające na celu likwidację wszelkich pozostawionych fragmentów ektopowej tkanki endometrialnej. . Techniki wspomaganego rozrodu są z kolei często ostatecznym środkiem mogącym pomóc w uzyskaniu ciąży, po który sięga się w sytuacji, gdy prostsze metody leczenia zawiodzą.