top-image.png
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
lek. med. Jerzy Skotnicki
Ginekolog - Po硂縩ik, Cytolog
Asystent Prywatnego Szpitala Po硂縩iczo-Ginekologicznego Ujastek

tel. kom. (0) 506 670 083
os. S硂neczne 11 (ul. S. 痚romskiego 11), Krak體-Nowa Huta
Z ksi臋gi gosci
Justyna
Bardzo dzi臋kuj臋 za opiek臋 nade mn膮 i male艅stwem podczas ci膮偶y
wi阠ej...
Ostatnio dodane:

Aktualne problemy hormonoterapii menopauzalnej
Termin „menopauza” dos艂ownie oznacza ostatni膮 w 偶yciu kobiety miesi膮czk臋. Jest to prze艂omowy moment trwaj膮cego kilka lat procesu klimakterium, czyli przekwitania. Kilka lat poprzedzaj膮cych ostatni膮 miesi膮czk臋 nazywanych jest okresem premenopauzalnym. W tym czasie organizm kobiety produkuje coraz mniej 偶e艅skich hormon贸w p艂ciowych, niezb臋dnych do podtrzymania cyklu miesi膮czkowego.

Spadek st臋偶enia hormon贸w zachodzi stopniowo i powoduje pojawienie si臋 r贸偶nych objaw贸w, 艣wiadcz膮cych o rozpocz臋ciu procesu przekwitania. Najwyra藕niejszym jest zmiana rytmu miesi膮czkowania, a w ko艅cu zupe艂ne jego ustanie. Z powodu deficytu hormon贸w w organizmie kobiety, tym zmianom towarzyszy szereg niekorzystnych objaw贸w, zwanych wypadowymi.

Wiele kobiet odczuwa w tym czasie uderzenia gor膮ca i napadowe pocenie si臋, zaburzenia snu, b贸le g艂owy. Kobiety w okresie klimakterium cz臋sto staj膮 si臋 dra偶liwe, uskar偶aj膮 si臋 na zmiany nastroju, sk艂onno艣膰 do p艂aczu, trudno艣ci w koncentracji i gorsz膮 pami臋膰.

Definicja WHO m贸wi, 偶e menopauza to ostatnie krwawienie miesi膮czkowe, po kt贸rym przez okres 12 miesi臋cy nie wyst膮pi艂o ju偶 krwawienie miesi膮czkowe. Okres oko艂omenopauzalny (perimenopauza) obejmuje 2-8(10) lat poprzedzaj膮cych menopauz臋, wyst臋puj膮 w贸wczas zmiany rytmu miesi膮czkowania i objawy kliniczne zapowiadaj膮ce maj膮c膮 nadej艣膰 menopauz臋, oraz rok po menopauzie. 艢redni wiek wyst臋powania menopauzy u kobiet w Polsce to nieco ponad 50 lat. Za nieprawid艂owe przyjmuje si臋 wyst臋powanie menopauzy w wieku poni偶ej 40 lat i powy偶ej 69 lat.

Objawy wyga艣ni臋cia czynno艣ci jajnik贸w

Wyga艣ni臋cie czynno艣ci jajnik贸w po menopauzie to naturalny proces fizjologiczny ko艅cz膮cy okres rozrodczy kobiety. Proces ten zaczyna si臋 na og贸艂 zaburzeniami miesi膮czkowania, w ko艅cu miesi膮czki zupe艂nie zanikaj膮 , pojawiaj膮 si臋 natomiast objawy wypadowe oraz niedob贸r estrogen贸w i wszystkie tego konsekwencje. P臋cherzyki jajnikowe trac膮 zdolno艣膰 do osi膮gni臋cia dojrza艂o艣ci, co powoduje, 偶e cia艂ko 偶贸艂te jest niewydolne lub nie powstaje w og贸le. Og贸lnie rzecz bior膮c, w okresie oko艂omenopauzalnym wyst臋puj膮 nast臋puj膮ce zmiany hormonalne: niedob贸r progesteronu, hipergonadotropinemia i niedob贸r inhibin. Wyst臋puj膮 r贸wnie偶 du偶e wahania poziomu estradiolu. Jego st臋偶enie zmniejsza si臋 wraz z wyga艣ni臋ciem czynno艣ci jajnik贸w. Opisane zmiany hormonalne powoduj膮 zaburzenia miesi膮czkowania, nieprawid艂owe krwawienia z macicy, a tak偶e objawy naczynioruchowe, zwane r贸wnie偶 wypadowymi, zaburzenia snu oraz zmiany psychosocjalne. Najcz臋艣ciej wyst臋puj膮cymi objawami naczynioruchowymi s膮 uderzenia gor膮ca, wyst臋puj膮ce u 85% kobiet, inne to: poty, rozdra偶nienie, zawroty g艂owy, b贸le krzy偶a, b贸le staw贸w, sucho艣膰 pochwy, obni偶one libido, og贸lne os艂abienie. Zaburzenia te zmniejszaj膮 jako艣膰 偶ycia kobiet i aktywno艣膰 zawodow膮. Uderzeniom gor膮ca mog膮 towarzyszy膰 ko艂atania serca, uczucie l臋ku i paniki.

Objawy menopauzy, czyli g艂ownie dolegliwo艣ci wypadowe, wyst臋puj膮 wcze艣niej i s膮 bardziej nasilone u kobiet pal膮cych papierosy. Wi膮偶e si臋 to prawdopodobnie z faktem, 偶e u palaczek dochodzi do aktywacji w w膮trobie enzymu – hydroksylazy estradiolu, kt贸ry powoduje szybsz膮 degradacj臋 hormonu. W zwi膮zku z tym u kobiet pal膮cych w naturalnym cyklu miesi膮czkowym obserwuje si臋 ni偶sze st臋偶enia hormon贸w p艂ciowych. Konsekwencj膮 tego jest chyba jedyny pozytyw wynikaj膮cy z opalenia papieros贸w – palaczki rzadziej choruj膮 na raka trzonu macicy. Wszystkie inne nowotwory, w tym r贸wnie偶 i rak piersi wyst臋puj膮 jednak u palaczek znamiennie cz臋艣ciej. Z bada艅 wynika, 偶e kobiety niepal膮ce p贸藕niej wchodz膮 w menopauz臋 – 艣rednio w wieku 51.5 roku, w por贸wnaniu do kobiet pal膮cych, u kt贸rych menopauza wyst臋puje przeci臋tnie w wieku 49,8 lat.

Jakie podstawowe badania powinno si臋 przeprowadzi膰 przed rozpocz臋ciem HTZ?

Ka偶da pacjentka po zebraniu wywiadu osobistego i rodzinnego, wykluczeniu przeciwwskaza艅 do terapii, badaniu og贸lnym z pomiarem ci艣nienia t臋tniczego, powinna by膰 zbadana ginekologicznie i mie膰 pobrany rozmaz cytologiczny. Kobiety z zachowanym narz膮dem rodnym powinny mie膰 wykonane badanie ultrasonograficzne, w trakcie kt贸rego za pomoc膮 g艂owicy przezpochwowej nale偶y oceni膰 b艂on臋 艣luzow膮 trzonu macicy. Przed rozpocz臋ciem terapii kobieta musi mie膰 wykonan膮 mammografi臋. Jest to szczeg贸lnie wa偶ne ze wzgl臋du na to, 偶e rak sutka staje si臋 najcz臋stszym nowotworem u kobiet oraz w zwi膮zku z tym, 偶e hormonalna terapia zast臋pcza nieznacznie, ale jednak zwi臋ksza ryzyko rozwoju tego nowotworu.

 

U kobiet z grupy ryzyka osteoporozy celowe jest wykonanie wst臋pnej oceny g臋sto艣ci ko艣ci, kt贸ra mo偶e wp艂yn膮膰 na spos贸b prowadzonej terapii (same leki hormonalne lub w zestawieniu z innymi preparatami), a w przysz艂o艣ci mo偶e s艂u偶y膰 do oceny skuteczno艣ci prowadzonego leczenia i ewentualnej modyfikacji dawki.

Wizyt臋 w okresie oko艂omenopauzalnym warto wykorzysta膰 do oceny lipidogramu i glikemii. Przed wdro偶eniem terapii dobrze jest oceni膰 st臋偶enie cholesterolu, a w przypadku jego podwy偶szenia wykona膰 lipidogram.

Badania hormonalne powinny by膰 zlecane tylko w sytuacjach w膮tpliwych, np. w okresie oko艂omenopauzalnym lub u pacjentek z uprzednimi schorzeniami endokrynologicznymi. Obecnie uwa偶a si臋, 偶e w wi臋kszo艣ci przypadk贸w nie ma konieczno艣ci rutynowej oceny st臋偶enia hormon贸w czy wykonywania biopsji endometrium przed rozpocz臋ciem hormonalnej terapii zast臋pczej.

Do艣膰 cz臋sto znajdujemy uzasadnienie do wykonywania bada艅 oceniaj膮cych wydolno艣膰 w膮troby, a niekiedy nawet do oceny dopplerowskiej 偶ylnych naczy艅 g艂臋bokich ko艅czyn dolnych. Zupe艂nie wyj膮tkowo wskazane jest wykonywanie innych bada艅 diagnostycznych.

Podsumowuj膮c, minimum diagnostyczne, to obok wymienionego powy偶ej badania lekarskiego:

  • Mammografia (w razie potrzeby uzupe艂niona badaniem USG)
  • USG ginekologiczne z ocen膮 endometrium
  • Cytologia

Obserwowany w ostatnim czasie odwr贸t od HT jest spowodowany doniesieniami o wzro艣cie powik艂a艅 zakrzepowo-zatorowych (zar贸wno w uk艂adzie 偶ylnym, jak i t臋tniczym) oraz ryzyku raka sutka w wyniku hormonoterapii. Podkresla si臋 jednak r贸wnie偶 fakt, 偶e rozw贸j proces贸w mia偶d偶ycowych u kobiet w okresie menopauzalnym zale偶y od czasu trwania niedoboru estrogen贸w, a estrogeny korzystnie oddzia艂uj膮 na stan naczy艅, kt贸re nie s膮 jeszcze zmienione mia偶d偶ycowo (problem odpowiednio wczesnego rozpoczynania HT oraz jej znaczenie w pierwotnej profilaktyce choroby wie艅cowej serca). Z drugiej strony do HT pr贸buje si臋 wprowadza膰 nowe, bezpieczniejsze progestageny: 1. o niskiej (lub zerowej) aktywno艣ci glikokortykosteroidowej (wp艂yw na PAR-1 i ryzyko zakrzepowe) lub 2. maj膮ce cechy selektywnych modulator贸w metabolizmu estrogen贸w (korzystny wp艂yw na aktywno艣膰 enzym贸w tkanek sutka, co skutkuje zmniejszeniem generacji kancerogennej puli hormon贸w in situ).

Inn膮 drog膮 na zmniejszenie cz臋sto艣ci objaw贸w ubocznych zwi膮zanych z HT jest redukcja dawki hormon贸w i wprowadzenie do terapii mo偶liwie najmniejszych dawek estrogen贸w (i progestagen贸w)

Zaleca si臋 obecnie, by HT zaczyna膰 w艂a艣nie od niskich dawek hormon贸w, a po $-12 tygodniach leczenia dokona膰 oceny skuteczno艣ci zastosowanej terapii.

Korzy艣ci ze stosowania HTZ

  1. Objawy wazomotoryczne – istnieje wystarczaj膮co du偶a liczba bada艅 dowodz膮cych skuteczno艣ci stosowania estrogen贸w w leczeniu uderze艅 gor膮ca, a popraw臋 (lub ca艂kowite zniesienie tych dolegliwo艣ci) uzyskuje si臋 w pierwszym miesi膮cu terapii. Jest to obecnie g艂贸wne wskazanie do hormonalnej terapii zast臋pczej, a wymagana d艂ugo艣膰 terapii zwykle nie przekracza tu okresu 5 lat.
  2. Objawy urogenitalne i seksuologiczne – sucho艣膰 pochwy, starcze zapalenie pochwy, dyspareunia, czy cz臋ste oddawanie moczu po艂膮czone z uczuciem parcia na cewk臋 moczow膮 poddaj膮 si臋 艂atwo korzystnemu dzia艂aniu estrogen贸w . Poprawa seksualno艣ci kobiet w tym okresie mo偶e wymaga膰 r贸wnie偶 podawania niewielkich dawek testosteronu, tak jak w przypadku m艂odych kobiet po owariektomii.
  3. Osteoporoza – wyniki kontrolnych bada艅 donosz膮 o redukcji ryzyka z艂ama艅 osteoporotycznych pod wp艂ywem HTZ.
  4. Rak okr臋偶nicy – ryzyko tego nowotworu zmniejsza si臋 o oko艂o 1/3 u kobiet stosuj膮cych HTZ. Niewiele natomiast wiadomo na temat ryzyka raka okr臋偶nicy po odstawieniu leczenia hormonalnego.

Ryzyko stosowania

  1. Rak sutka
  2. – HTZ wydaje si臋 mie膰 podobny wp艂yw na ryzyko raka sutka co p贸藕na, naturalna menopauza . Ryzyko nowotworu wzrasta wraz z d艂ugo艣ci膮 terapii, szczeg贸lnie za艣, gdy HTZ rozpoczynana jest po 50. roku 偶ycia kobiety . Progestageny w HTZ dodatkowo zwi臋kszaj膮 ryzyko raka sutka, co r贸wnowa偶one jest w pewien spos贸b poprzez jednoczesn膮 redukcj臋 raka sutka. W wi臋kszo艣ci bada艅 zwi臋kszone ryzyko raka sutka w trakcie terapii d艂ugoterminowej ogranicza si臋 do grupy szczup艂ych kobiet. Z badania WHI wynika r贸wnie偶, 偶e przypadki raka sutka w trakcie HTZ charakteryzuj膮 si臋 nieco wi臋kszym rozmiarem guza (艣rednica wi臋ksza o ok. 2 mm) oraz cz臋stszym zaj臋ciem okolicznych w臋z艂贸w ch艂onnych . W wi臋kszo艣ci bada艅 nie stwierdza si臋 znamiennego wp艂ywu HTZ na d艂ugo艣膰 prze偶ycia chorych na raka sutka.
  3. Rak b艂ony 艣luzowej trzonu macicy – niezr贸wnowa偶ona progestagenami ci膮g艂a estrogenowa hormonalna terapia zast臋pcza (ETZ) zwi臋ksza ryzyko raka endometrium. Co wi臋cej, ryzyko to nie jest kompletnie eliminowane poprzez comiesi臋czn膮, cykliczn膮 wstawk臋 progestagenn膮, zw艂aszcza przy terapii trwaj膮cej powy偶ej 5 lat. Zwi臋kszone ryzyko obserwowane jest tak偶e przy d艂ugotrwa艂ej, cyklicznej HTZ. Do wzrostu ryzyka tego nowotworu nie dochodzi natomiast podczas ci膮g艂ej, z艂o偶onej HTZ, co potwierdzaj膮 r贸wnie偶 dane pochodz膮ce z badania WHI.
  4. 呕ylna choroba zatorowo–zakrzepowa (呕ChZZ) – HTZ zwi臋ksza dwukrotnie ryzyko 呕ChZZ, a najwi臋ksze ryzyko powik艂a艅 zakrzepowo-zatorowych istnieje w pierwszym roku terapii. Zaawansowany wiek i oty艂o艣膰 znacz膮co nasilaj膮 ryzyko 呕ChZZ. Randomizowane dane dotycz膮ce stosowania HTZ u kobiet z 呕ChZZ w wywiadzie wskazuj膮 na wyra藕ny wzrost ryzyka i szybki nawr贸t choroby w pierwszym roku hormonoterapii.

Problemy niejasne

  1. Choroby serca i naczy艅 – rola HTZ w pierwotnej i wt贸rnej prewencji chor贸b uk艂adu kr膮偶enia (choroba niedokrwienna serca – ChNS, udar m贸zgu) pozostaje nadal niejasna . Decyduj膮ce znaczenie w tym przypadku mo偶e mie膰 czas w艂膮czenia terapii, jej typ i dawka. Stosowanie HTZ u kobiet obci膮偶onych chorobami uk艂adu kr膮偶enia nale偶y zawsze rozwa偶a膰 indywidualnie, z uwzgl臋dnieniem korzy艣ci i ryzyka tejdemencji u kobiet stosuj膮cych okre艣lony typ estogenowo-progestagennej HTZ – znamienny wzrost ryzyka obserwowano jedynie w grupie kobiet powy偶ej 75. roku 偶ycia.
  2. Rak jajnika – dane dotycz膮ce stosowania samych estrogen贸w 艣wiadcz膮 o wzro艣cie ryzyka tego nowotworu w przypadku terapii trwaj膮cej powy偶ej 10 lat, natomiast ci膮g艂a, estrogenowo-progestagenna HTZ wydaje si臋 nie wp艂ywa膰 w spos贸b widoczny na to ryzyko.
  3. Do innych cz臋sto spotykanych czynnik贸w ryzyka wyst膮pienia powik艂a艅 podczas HTZ nale偶膮 choroby tarczycy oraz schorzenia w膮troby i dr贸g 偶贸艂ciowych. Rzadko spotykane, ale o powa偶nym znaczeniu choroby, takie jak porfiria czy tocze艅 trzewny s膮 uwa偶ane za wzgl臋dne przeciwwskazania do hormonalnej terapii zast臋pczej.
    Leczenie:, .Wskazaniem do stosowania HTZ nie jest wej艣cie w okres oko艂omenopauzalny, czy nawet menopauza, ale obecno艣膰 objaw贸w wypadowych. Przed wdro偶eniem hormonalnej terapii zast臋pczej (HTZ) nale偶y wzi膮膰 pod uwag臋 bezwzgl臋dne i wzgl臋dne przeciwwskazania do jej stosowania. Przeciwwskazania te nale偶y rozwa偶y膰 zak艂adaj膮c mo偶liwo艣膰 wyst膮pienia najbardziej niekorzystnej dla pacjentki sytuacji sumowania si臋 objaw贸w niepo偶膮danych zwi膮zanych z przyjmowania HTZ. Jednak偶e u pacjentek z bardzo nasilonymi objawami wypadowymi celowym wydaje si臋 by膰 stosowanie HTZ nawet je艣li istnieje zwi臋kszone ryzyko pojawienia si臋 powik艂a艅. W celu zminimalizowania ryzyka wyst膮pienia niekorzystnych objaw贸w ubocznych u tych pacjentek nale偶y wybra膰 schemat terapii odpowiedni pod k膮tem rodzaju progestagenu, zawieraj膮cy niskie dawki hormon贸w oraz charakteryzuj膮cy si臋 optymaln膮 drog膮 podania. Dla pacjentek z obci膮偶eniami internistycznymi zalecana jest przesk贸rna droga podania estradiolu pod postaci膮 plastr贸w lub 偶elu w po艂膮czeniu doustnymi progestagenami takimi jak progesteron lub dydrogesteronem, a tak偶e systemy transdermalne uwalniaj膮ce jednocze艣nie estrogen i progesteron

Drogi podawania hormon贸w.

Hormony mo偶na stosowa膰 w r贸偶nych formach:

  • doustnie (tabletki – forma tradycyjna)
  • przezsk贸rnie (plastry i 偶ele)
  • domi臋艣niowo (zastrzyki)
  • podsk贸rnie (implanty wszywane pod sk贸r臋)
  • dopochwowo (globulki i kremy)

HT przezsk贸rna ju偶 15 lat temu by艂a drug膮 pod wzgl臋dem cz臋sto艣ci stosowania form膮 leczenia hormonalnego w wysoko rozwini臋tych krajach Zachodu, a w naszym kraju zacz臋艂a zyskiwa膰 na popularno艣ci w po艂owie lat 90. ubieg艂ego stulecia.

Pod wieloma wzgl臋dami HT przezsk贸rna ma przewag臋 nad drog膮 doustn膮:

  • brak wyra藕nego, prozakrzepowego wp艂ywu na uk艂ad krzepni臋cia, co bywa obserwowane w trakcie doustnej HT
  • brak wzrostu st臋偶enia tr贸jgliceryd贸w w trakcie przezsk贸rnej HT;
  • brak wp艂ywu na st臋偶enie angiotensynogenu- wzrost podczas doustnej HT;
  • brak wp艂ywu na wzrost wysycenia 偶贸艂ci cholesterolem, co jest charakterystyczne dla drogi doustnej. Przezsk贸rny typ HT powinno si臋 wi臋c preferowa膰 u kobiet z podwy偶szonym poziomem tr贸jgliceryd贸w, 偶ylakami ko艅czyn dolnych, nadci艣nieniem t臋tniczym, cukrzyc膮, czy kamic膮 偶贸艂ciow膮 - a jest to du偶a grupa pacjentek w艣r贸d kobiet po menopauzie (w kontek艣cie tym nie nale偶y oczywi艣cie zapomina膰 o zdrowych kobietach menopauzalnych, dla kt贸rych HT przezsk贸rna pozostaje nadal jedn膮 z podstawowych opcji terapeutycznych).

Przezsk贸rna droga podawania estrogen贸w w postaci plastr贸w powoduje, 偶e pozwala unikn膮膰 tzw. efektu pierwszego przej艣cia hormonu przez w膮trob臋, a metabolizm kom贸rek w膮trobowych podlega zmianom w znacznie mniejszym stopniu, ni偶 ma to miejsce w przypadku HT doustnej. HT przezsk贸rna jest uwa偶ana za bardziej fizjologiczny, ni偶 droga doustna, spos贸b podawania hormon贸w, kt贸ry umo偶liwia precyzyjn膮 regulacj臋 st臋偶enia Ez na sta艂ym, przewidywalnym poziomie w surowicy krwi. Cho膰 w obydwu typach terapii objawy niepo偶膮dane maj膮 podobny charakter, to wiele kobiet (np. z b贸lami g艂owy i wymiotami podczas HT doustnej) lepiej toleruje przezsk贸rn膮 form臋 hormonoterapii..

<< wstecz   dalej >>

Powy偶szy artyku艂 przeznaczony jest do cel贸w dydaktycznych i jest kompilacj膮 wiedzy zgromadzonej podczas wieloletniego do艣wiadczenia, cytat贸w z artyku艂贸w umieszczonych na innych stronach internetowych, w periodykach drukowanych oraz na wyk艂adach i prezentacjach wyg艂aszanych na konferencjach medycznych. Jednocze艣nie zaznaczam, 偶e nie roszcz臋 sobie praw autoskich do powy偶szego artyku艂u.

T膮 stron臋 odwiedzi艂o ju偶
8449885 os贸b