top-image.png
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
lek. med. Jerzy Skotnicki
Ginekolog - Po硂縩ik, Cytolog
Asystent Prywatnego Szpitala Po硂縩iczo-Ginekologicznego Ujastek

tel. kom. (0) 506 670 083
os. S硂neczne 11 (ul. S. 痚romskiego 11), Krak體-Nowa Huta
Z ksi臋gi gosci
Justyna
Bardzo dzi臋kuj臋 za opiek臋 nade mn膮 i male艅stwem podczas ci膮偶y
wi阠ej...
Ostatnio dodane:

Astma u kobiet w ci膮偶y
Na astm臋 cierpi 艣rednio 1 proc. ci臋偶arnych . Z astm膮 zwi膮zane jest cz臋stsze wyst臋powanie niepow艣ci膮gliwych wymiot贸w ci臋偶arnych oraz krwawie艅 z macicy. W du偶ym retrospektywnym badaniu z udzia艂em 2 289 kobiet wykazano te偶 2-krotny wzrost cz臋sto艣ci wyst臋powania rzucawki porodowej, 艂o偶yska przoduj膮cego, nadci艣nienia t臋tniczego oraz konieczno艣ci indukcji porodu lub zako艅czenia ci膮偶y ci臋ciem cesarskim. Nie wykazano podwy偶szonej 艣miertelno艣ci w艣r贸d kobiet ci臋偶arnych chorych na astm臋. Nawracaj膮ce ataki astmy mog膮 prowadzi膰 do op贸藕nienia wzrostu wewn膮trzmacicznego, wcze艣niactwa oraz niskiej masy urodzeniowej. Uwa偶a si臋, 偶e przyczyn膮 tych powik艂a艅 jest wyst臋powanie u matki hipoksemii, hipokapni i hiperwentylacji

Nale偶y przekonywa膰 kobiety ci臋偶arne, 偶e wi臋ksze zagro偶enie dla ich dzieci niesie nieodpowiednia kontrola astmy ni偶 jej leczenie i podkre艣la膰 bezpiecze艅stwo nowoczesnych lek贸w przeciwastmatycznych, w szczeg贸lno艣ci wziewnych glikokortykosteroid贸w.

Epidemiologia

Astma jest jednym z cz臋stszych schorze艅 mog膮cych wik艂a膰 przebieg ci膮偶y . Z danych epidemiologicznych wiadomo, 偶e wyst臋puje ona a偶 u 2,0%-8,7% ci臋偶arnych kobiet  i liczba ta stale wzrasta, r贸wnolegle do wzrostu cz臋sto艣ci wyst臋powania astmy w populacji og贸lnej.

Wp艂yw ci膮偶y na przebieg astmy

Cech膮 astmy jest jej zmienno艣膰 objaw贸w. W wyniku dzia艂ania r贸偶nych czynnik贸w zewn膮trz- i wewn膮trzustrojowych mo偶e dochodzi膰 do poprawy lub pogorszenia jej przebiegu. Podczas ci膮偶y w organizmie kobiety zachodz膮 burzliwe zmiany hormonalne, metaboliczne oraz anatomiczne, kt贸re mog膮 wp艂ywa膰 na przebieg astmy oskrzelowej i zmienia膰 jej stopie艅 ci臋偶ko艣ci.

Z dotychczasowych bada艅 obserwacyjnych wynika, 偶e w czasie ci膮偶y u oko艂o 1/3 kobiet dochodzi do pogorszenia przebiegu choroby, u kolejnej 1/3 - jej z艂agodzenia, a u pozosta艂ych nie ma zmian

Do zaostrze艅 astmy najcz臋艣ciej dochodzi mi臋dzy 24. a 36. tygodniem ci膮偶y. Do wi臋kszo艣ci tych zaostrze艅 w obserwowanej grupie dochodzi艂o oko艂o 25. tygodnia ci膮偶y, cz臋艣ciej w okresie zimowym. Zwi膮zane by艂y one g艂贸wnie z infekcjami wirusowymi  i niestosowaniem odpowiedniego leczenia przeciwastmatycznego .

Ostatnie 4 tygodnie ci膮偶y zwykle przebiegaj膮 z mniejszym nasileniem objaw贸w, rzadziej dochodzi w贸wczas do zaostrze艅 . W trakcie porodu objawy astmy mog膮 wyst膮pi膰 u oko艂o 10% kobiet. Nie wykazano, aby astma w jakikolwiek spos贸b komplikowa艂a przebieg porodu zar贸wno po stronie matki, jak i dziecka. Statystycznie jednak kobiety z astm膮 cz臋艣ciej s膮 kwalifikowane do porodu ci臋ciem cesarskim. W ci膮gu 3 miesi臋cy od porodu u 75% kobiet stopie艅 ci臋偶ko艣ci astmy powraca do poziomu sprzed ci膮偶y. W kolejnych ci膮偶ach przebieg astmy jest zazwyczaj podobny .

Wp艂yw astmy na przebieg ci膮偶y

Wcze艣niejsze badania tego tematu sugerowa艂y, 偶e u pacjentek ci臋偶arnych z astm膮, stosuj膮cych leczenie przeciwastmatyczne, wyst臋puje wy偶sze ryzyko przedwczesnego porodu, ma艂ej wielko艣ci p艂odu w stosunku do wieku p艂odowego, niskiej wagi urodzeniowej, stanu przedrzucawkowego, wad wrodzonych p艂odu, a tak偶e wy偶szej umieralno艣ci oko艂oporodowej noworodk贸w Dobra kontrola astmy podczas ci膮偶y poprawia rokowanie oko艂oporodowe.. Tylko w grupie matek z ci臋偶k膮 postaci膮 astmy cz臋艣ciej obserwowano stany przedrzucawkowe , ni偶sz膮 mas臋 urodzeniow膮  i przypadki hipoglikemii.

Te obserwacje dowodz膮, 偶e dobra kontrola astmy w czasie trwania ci膮偶y u kobiety ma decyduj膮ce znaczenie dla wyniku ci膮偶y.

Cele leczenia astmy

Zasady leczenia astmy u kobiet ci臋偶arnych nie r贸偶ni膮 si臋 od og贸lnie przyj臋tych. Celem leczenia astmy u kobiet w ci膮偶y jest uzyskanie i utrzymanie dobrej kontroli astmy definiowanej jako :

-minimalne objawy przewlek艂e, w tym objawy nocne (najlepiej bez objaw贸w)
-rzadkie zaostrzenia choroby (najlepiej bez zaostrze艅)
bez dora藕nych interwencji lekarskich
-niewielkie (najlepiej 偶adne) zapotrzebowanie na ß2-mimetyki stosowane dora藕nie
-bez ogranicze艅 aktywno艣ci 偶yciowej z powodu astmy, w tym wysi艂ku fizycznego
-dobowa zmienno艣膰 PEF<20%
-prawid艂owa lub bliska prawid艂owej warto艣膰 PEF
-co najwy偶ej niewielkie skutki niepo偶膮dane stosowanych lek贸w

Chocia偶 powszechnie wiadomo, 偶e nale偶y zachowa膰 ostro偶no艣膰 przy stosowaniu lek贸w w ci膮偶y, szczeg贸lnie w pierwszym trymestrze, to jak wykaza艂y przytaczane ju偶 tu badania, 藕le kontrolowana astma stanowi du偶e zagro偶enie dla rozwijaj膮cego si臋 p艂odu i pogarsza rokowanie oko艂oporodowe. Wa偶ne jest zatem by pacjentk臋 z astm膮 oskrzelow膮, szczeg贸lnie podczas trwania ci膮偶y, 艣ci艣le obserwowa膰 i zapewni膰 jej optymalne leczenie, dopasowane do jej aktualnego stanu klinicznego.

Systemy klasyfikacji bezpiecze艅stwa lek贸w stosowanych u kobiet w ci膮偶y

Astma jest jedn膮 z najcz臋stszych chor贸b przewlek艂ych wyst臋puj膮cych u kobiet ci臋偶arnych, st膮d te偶 leki przeciwastmatyczne obok antybiotyk贸w i lek贸w przeciwb贸lowych nale偶膮 do najcz臋艣ciej przepisywanych tej grupie kobiet W celu oszacowania bezpiecze艅stwa lek贸w powsta艂y w wielu krajach systemy monitorowania, wymiany informacji i klasyfikacje, kt贸re maj膮 u艂atwi膰 lekarzom praktykom podejmowanie decyzji terapeutycznych.


Leki stosowane w terapii astmy oskrzelowej wg zalece艅 GINA, z uwzgl臋dnieniem bezpiecze艅stwa kobiet w ci膮偶y

ß2-mimetyki

Szybko dzia艂aj膮ce ß2-mimetyki(SABA)

Szybko dzia艂aj膮ce ß2-mimetyki [kr贸tko dzia艂aj膮ce (SABA): fenoterol, terbutalina, salbutamol, d艂ugo dzia艂aj膮ce (LABA): formoterol] nale偶膮 do lek贸w stosowanych dora藕nie, w celu szybkiego zniesienia napadowego skurczu oskrzeli . S膮 lekami z wyboru w stanach nag艂ych, a tak偶e w profilaktyce powysi艂kowego skurczu oskrzeli.

Terbutalina i fenoterol nale偶膮 do kategorii B, podczas gdy salbutamol do kategorii C wg FDA, ale to ten ostatni jest najcz臋艣ciej stosowany.. Nie wykazano do tej pory, by leki te zwi臋ksza艂y ryzyko przedwczesnego porodu, zaburza艂y rozw贸j wewn膮trzmaciczny p艂odu  czy sprzyja艂y wadom wrodzonym . .

SABA s膮 zalecane w ka偶dym stopniu ci臋偶ko艣ci astmy u kobiet w ci膮偶y jako leki stosowane dora藕nie .

D艂ugo dzia艂aj膮ce ß2-mimetyki (LABA)

D艂ugo dzia艂aj膮ce ß2-mimetyki (formoterol, salmeterol) zaliczane s膮 do lek贸w kontroluj膮cych przebieg astmy . LABA stosuje si臋 w astmie umiarkowanej i ci臋偶kiej zawsze jako leczenie dodane do glikokortykosteroid贸w. W艂膮czenie LABA do terapii powinno si臋 rozwa偶y膰 przed zwi臋kszeniem dawki glikokortykosteroid贸w, gdy stosowanie glikokortykosteroid贸w w standardowych dawkach nie wystarcza do opanowania objaw贸w. Do艂膮czenie LABA do terapii zmniejsza objawy astmy, w tym objawy nocne, poprawia czynno艣膰 p艂uc, zmniejsza zapotrzebowanie na leki stosowane dora藕nie, zmniejsza cz臋sto艣膰 zaostrze艅 i poprawia jako艣膰 偶ycia pacjent贸w.

LABA s膮 preferowane u kobiet w ci膮偶y jako leczenie dodane do wziewnych glikokortykosteroid贸w, gdy te nie zapewniaj膮 pe艂nej kontroli astmy .

Metyloksantyny

Metyloksantyny (teofilina, aminofilina) zaliczone zosta艂y zar贸wno do lek贸w stosowanych dora藕nie (preparaty o kr贸tkim czasie dzia艂ania), jak i do kontroluj膮cych przebieg astmy (preparaty o przed艂u偶onym dzia艂aniu) Teofilina znajduje si臋 w kategorii C bezpiecze艅stwa lek贸w u kobiet w ci膮偶y.  

W astmie 艂agodnej u kobiet w ci膮偶y teofilina mo偶e by膰 stosowana, ale nie jest leczeniem preferowanym.

Glikokortykoidy

Glikokortykosteroidy s膮 najskuteczniejszymi lekami kontroluj膮cymi przebieg astmy o silnym dzia艂aniu przeciwzapalnym .

Wziewne

Wziewne glikokortykosteroidy s膮 lekami z wyboru u chorych na astm臋 przewlek艂膮 niezale偶nie od stopnia jej ci臋偶ko艣ci . Powoduj膮 one popraw臋 czynno艣ci p艂uc, zmniejszaj膮 objawy astmy, cz臋sto艣膰 i ci臋偶ko艣膰 zaostrze艅 oraz poprawiaj膮 jako艣膰 偶ycia pacjent贸w. Ich profil bezpiecze艅stwa jest lepszy ni偶 glikokortykosteroid贸w doustnych.

Z wziewnych glikokortykosteroid贸w tylko budezonid wg FDA ma kategori臋 B bezpiecze艅stwa stosowania w ci膮偶y.. Nie wykazano, aby stosowanie budezonidu zwi臋ksza艂o ryzyko wad wrodzonych u dzieci czy poronie艅.Podobne dane istniej膮 dla beklometazonu.

Wziewne glikokortykosteroidy u kobiet w ci膮偶y choruj膮cych na przewlek艂膮 astm臋 oskrzelow膮 s膮 zalecane we wszystkich stopniach ci臋偶ko艣ci astmy. Ze wzgl臋du na udowodnione bezpiecze艅stwo, u kobiet rozpoczynaj膮cych w ci膮偶y leczenie, preferowany powinien by膰 budezonid. Nie ma przeciwwskaza艅 do kontynuacji terapii innymi wziewnymi glikokortykosteroidami u kobiet, u kt贸rych obserwowano na nie dobr膮 reakcj臋 kliniczn膮 jeszcze przed okresem ci膮偶y.

Doustne

Przewlek艂e stosowanie doustnych glikokortykosteroid贸w mo偶e by膰 konieczne do uzyskania kontroli u pacjent贸w z ci臋偶k膮 astm膮 oskrzelow膮, ale wi膮偶e si臋 z wi臋kszym ni偶 w przypadku postaci wziewnych, ryzykiem objaw贸w ubocznych. Dlatego zawsze przy ich w艂膮czaniu nale偶y mie膰 na wzgl臋dzie stosunek korzy艣ci do skutk贸w ubocznych.

Chocia偶 dzia艂anie glikokortykosteroid贸w systemowych rozpoczyna si臋 po 4-6 godzinach, zaliczone one zosta艂y r贸wnie偶 do lek贸w stosowanych dora藕nie, ze wzgl臋du na ich du偶e znaczenie w leczeniu ci臋偶kich zaostrze艅 astmy. Ich w艂膮czenie do terapii zapobiega progresji choroby i 艂agodzi jej przebieg, zmniejsza konieczno艣膰 dora藕nej pomocy lub hospitalizacji i zapobiega nawrotom. Ze wzgl臋du na dogodn膮 drog臋 podania preferuje si臋 leki doustne: prednizon, prednizolon i metyloprednizolon, kt贸re s膮 r贸wnie skuteczne jak do偶ylnie stosowany hydrokortyzon. Leczenie takie zazwyczaj trwa kr贸tko, a czas i dawka zale偶膮 od ci臋偶ko艣ci zaostrzenia i reakcji na leki .

U kobiet ci臋偶arnych FDA zaliczy艂o doustne glikokortykosteroidy do kategorii bezpiecze艅stwa C. Wykazano, 偶e ich przewlek艂e stosowanie u kobiet ci臋偶arnych mo偶e zwi臋ksza膰 ryzyko stan贸w przedrzucawkowych , porodu przedwczesnego , niskiej masy urodzeniowej  oraz cukrzycy ci臋偶arnych . Jednak ze wzgl臋du na fakt, 偶e doustne glikokortykosteroidy stosowane by艂y w tych badaniach u kobiet z ci臋偶k膮 astm膮 oskrzelow膮, trudno jest rozdzieli膰 wp艂yw samej choroby od dzia艂ania lek贸w.

Doustne glikokortykosteroidy zalecane s膮 u kobiet w ci膮偶y do opanowywania ci臋偶kich zaostrze艅 i w przypadkach astmy ci臋偶kiej, w kt贸rej innymi sposobami nie daje si臋 opanowa膰 astmy .

Swoista immunoterapia

Immunoterapia swoista jest obecnie jedynym znanym i stosowanym leczeniem przyczynowym w chorobach alergicznych. Stosowana jest z du偶ym powodzeniem w leczeniu alergicznego nie偶ytu nosa, ale przynosi r贸wnie偶 korzy艣ci u chorych z astm膮 atopow膮.

Do tej pory brak jest randomizowanych, kontrolowanych bada艅 dotycz膮cych immunoterapii u kobiet w ci膮偶y. Z pojedynczych bada艅 obserwacyjnych wynika, 偶e leczenie to nie wi膮偶e si臋 z wi臋kszym ryzykiem wad wrodzonych u dzieci , poronie艅 i przedwczesnych porod贸w , nawet je艣li w trakcie trwania ci膮偶y rozpoczyna si臋 immunoterapi臋 . Jedynie ze wzgl臋du na wi臋ksze ryzyko reakcji anafilaktycznej w okresie indukcji nie zaleca si臋 rozpoczynania tej formy terapii u kobiet w ci膮偶y , nie ma jednak przeciwwskaza艅 do jej kontynuacji.

Program leczenia astmy w ci膮偶y

Efektywne leczenie przeciwastmatyczne, zapewniaj膮ce dobr膮 kontrol臋 astmy, opiera si臋 na nast臋puj膮cych dzia艂aniach:
ocena i monitorowanie astmy, w艂膮czaj膮c w to obiektywne parametry spirometryczne
kontrola czynnik贸w 艣rodowiskowych wp艂ywaj膮cych na przebieg astmy
edukacja pacjentki
farmakoterapia
opracowanie indywidualnego planu przewlek艂ego leczenia
opracowanie post臋powania w przypadku zaostrze艅

Podstaw膮 do tego jest zapewnienie sta艂ej opieki specjalistycznej kobiecie ci臋偶arnej i dobra relacja lekarz-pacjent oparta na wzajemnym zaufaniu i zrozumieniu.Powinny one:
umie膰 prawid艂owo inhalowa膰 leki i dokonywa膰 pomiaru PEF,
dok艂adnie wiedzie膰, kt贸re leki stosowa膰 wed艂ug sztywnego schematu, a kt贸re "na 偶膮danie",
wiedzie膰, jak post臋powa膰 w sytuacji, gdy warto艣膰 PEF zmieni si臋 i(lub) objawy astmy ulegn膮 zaostrzeniu.


Problemem u kobiet w ci膮偶y, tak jak i w og贸lnej populacji, jest niedodiagnozowanie i niedoleczenie astmy.

Podstawowym celem leczenia astmy jest uzyskanie pe艂nej jej kontroli, a nast臋pnie utrzymanie jej przez ca艂y czas trwania ci膮偶y. W niekt贸rych przypadkach mo偶na rozwa偶y膰 zmniejszenie intensywno艣ci leczenia, ale nale偶y to robi膰 ostro偶nie. U cz臋艣ci pacjentek lepiej to zrobi膰 ju偶 po rozwi膮zaniu ci膮偶y .

U kobiet, u kt贸rych w trakcie trwania ci膮偶y rozpoczyna si臋 leczenie przeciwastmatyczne, zaleca si臋 zastosowanie budezonidu (klasa bezpiecze艅stwa B wg FDA) jako lek pierwszego rzutu w terapii podtrzymuj膮cej. Innym lekiem cz臋sto rekomendowanym jest beklometazon (klasa C wg FDA), w zwi膮zku z najwi臋ksz膮 liczb膮 przeprowadzonych bada艅, w tym badaniem oceniaj膮cym efektywno艣膰 tego leku w terapii astmy u kobiet w ci膮偶y. W razie nieskuteczno艣ci takiego post臋powania zaleca si臋 do艂膮czanie LABA, lek贸w antyleukotrienowych, teofiliny, a w przypadkach ci臋偶kich zaostrze艅 - doustnych glikokortykosteroid贸w z preferencj膮 do stosowania prednizonu. Wszystkie pacjentki nale偶y zaopatrzy膰 w SABA

Leczenie zaostrze艅 astmy w ci膮偶y

Stosuje si臋 szybko i kr贸tko dzia艂aj膮ce ß2-mimetyki w nebulizacji i tlen, konieczne te偶 mo偶e by膰 podawanie glikokortykosteroid贸w systemowo. W przypadkach infekcyjnych zaostrze艅 zwi膮zanych z infekcj膮 bakteryjn膮 nale偶y zastosowa膰 antybiotyki. Epinefryna zarezerwowana jest do stan贸w ratuj膮cych 偶ycie - stanu astmatycznego i anafilaksji.

Leki przeciwastmatyczne w okresie laktacjiWziewne kortykosteroidy, ß2-mimetyki, kromony, teofilina i prednizon nie s膮 przeciwwskazane u kobiet karmi膮cych.

Chora nie powinna zwleka膰 z wezwaniem lekarza lub pogotowia gdy:
– zastosowane leczenie nie przynosi szybkiej poprawy stanu klinicznego,
– uzyskana poprawa nie jest trwa艂a,
– dochodzi do kolejnego dalszego pogorszenia,
– zaostrzenie przebiegu astmy jest ci臋偶kie,
– zmniejsza si臋 aktywno艣膰 ruchowa dziecka (wyra偶ona liczb膮 „kopni臋膰” dziecka),

Aktualno艣ci o astmie:

Dzieci matek, kt贸re przyjmowa艂y ma艂o witaminy E podczas ci膮偶y, s膮 bardziej nara偶one na wyst膮pienie astmy przed uko艅czeniem 5. roku 偶ycia.

*
Rodzinne wyst臋powanie astmy zwi膮zane jest z genetycznym pod艂o偶em choroby; Twoje dzieci mog膮 mie膰 genetycznie podwy偶szone ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej. Je艣li Tw贸j partner choruje na astm臋, py艂kowic臋 lub egzem臋, podwy偶sza to prawdopodobie艅stwo rozwoju astmy u Twojego dziecka.

*
Za偶ywanie antybiotyk贸w podczas ci膮偶y sprzyja astmie u dzieci.

*
Najbardziej zagro偶one astm膮 s膮 dzieci, kt贸rych zar贸wno matka, jak i babka pali艂y w ci膮偶y.

*
Okaza艂o si臋, 偶e u matek nie obci膮偶onych astm膮, spo偶ywanie lub nie spo偶ywanie ryb w ci膮偶y nie mia艂o 偶adnego wp艂ywu na ryzyko astmy u dziecka. Natomiast u matek choruj膮cych na astm臋, spo偶ywanie ryb by艂o bardzo korzystne, bowiem znamiennie redukowa艂o ryzyko astmy u dziecka.

*
Wiadomo, 偶e u kobiet cierpi膮cych na astm臋 dochodzi do pogorszenia objaw贸w choroby w czasie ci膮偶y. Okazuje si臋 jednak, 偶e ryzyko to dotyczy w wi臋kszym stopniu matek, kt贸re nosz膮 w 艂onie dziewczynk臋


<< wstecz   dalej >>

Powy偶szy artyku艂 przeznaczony jest do cel贸w dydaktycznych i jest kompilacj膮 wiedzy zgromadzonej podczas wieloletniego do艣wiadczenia, cytat贸w z artyku艂贸w umieszczonych na innych stronach internetowych, w periodykach drukowanych oraz na wyk艂adach i prezentacjach wyg艂aszanych na konferencjach medycznych. Jednocze艣nie zaznaczam, 偶e nie roszcz臋 sobie praw autoskich do powy偶szego artyku艂u.

T膮 stron臋 odwiedzi艂o ju偶
8449963 os贸b