top-image.png
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
lek. med. Jerzy Skotnicki
Ginekolog - Po硂縩ik, Cytolog
Asystent Prywatnego Szpitala Po硂縩iczo-Ginekologicznego Ujastek

tel. kom. (0) 506 670 083
os. S硂neczne 11 (ul. S. 痚romskiego 11), Krak體-Nowa Huta
Z ksi臋gi gosci
Justyna
Bardzo dzi臋kuj臋 za opiek臋 nade mn膮 i male艅stwem podczas ci膮偶y
wi阠ej...
Ostatnio dodane:

Ci膮偶a mnoga
Ci膮偶a mnoga. Cz臋sto艣膰 samoistnego wyst臋powania ci膮偶 mnogich zmienia si臋 wraz z charakterystyk膮 demograficzn膮 i w krajach wysokorozwini臋tych na prze艂omie lat 80-tych i 90-tych znacz膮co wzros艂a. W Japoni ci膮偶e bli藕niacze s膮 o po艂ow臋 rzadsze ni偶 u rasy bia艂ej natomiast u ameryka艅skich murzyn贸w bli藕niacze wyst臋puj膮 cz臋艣ciej ni偶 u bia艂ych Amerykan贸w. Dla lekarza po艂o偶nika ka偶da ci膮偶a bli藕niacza oznacza ci膮偶臋 zagro偶on膮 wyst膮pieniem wielu problem贸w medycznych i socjalnych. Wynika to z cz臋stszego wyst臋powania powik艂a艅 i patologii spotykanych wy艂膮cznie w ci膮偶ach wielop艂odowych. Dlatego te偶, ci膮偶e te zalicza si臋 do grupy wysokiego ryzyka, z czym wi膮偶e si臋 konieczno艣膰 zastosowania szczeg贸lnej, znacznie poszerzonej opieki przedporodowej i poporodowej.

Przeci臋tnie w oko艂o 4% ci膮偶 bli藕niaczych dochodzi do 艣mierci jednego lub obydwu p艂od贸w. 艢mier膰 jednego z bli藕ni膮t w jamie macicy mo偶e, ale nie musi mie膰 wp艂ywu na los drugiego, kt贸re utrzyma艂o si臋 przy 偶yciu. Najcz臋艣ciej 艣mier膰 jednego z bli藕ni膮t nie wywiera niekorzystnego wp艂ywu na drugi p艂贸d, zw艂aszcza gdy nast膮pi to przed 20 tygodniem, a obydwa p艂ody mia艂y osobne kosm贸wki.

Zagro偶enia w ci膮偶y mnogiej

Bli藕ni臋ta jednojajowe s膮 zazwyczaj mniejsze, cz臋艣ciej wyst臋puj膮 u nich wrodzone wady rozwojowe oraz cz臋艣ciej obumieraj膮 w 艂onie matki ni偶 bli藕ni臋ta dwujajowe. Niekorzystne warunki rozwoju wewn膮trzmacicznego, upo艣ledzenie od偶ywiania, cz臋sto ucisk i zap臋tlenie p臋powin, wcze艣niactwo i du偶a liczba porod贸w zabiegowych znacznie pogarszaj膮 rokowanie w ci膮偶y mnogiej.

Badania cieniuj膮ce uk艂adu naczyniowego 艂o偶ysk wykaza艂y obecno艣膰 niezwyk艂ych po艂膮cze艅 t臋tniczo-偶ylnych (anastomoz naczyniowych) g艂贸wnie u bli藕ni膮t jednojajowych. Po艂膮czenia te mog膮 by膰 przyczyn膮 p艂odowo-p艂odowego przetoczenia krwi.

P艂贸d biorca jest wi臋kszy, cechuje si臋 wi臋ksz膮 ilo艣ci膮 kr膮偶膮cej krwi, nadci艣nieniem, obrz臋kami, powi臋kszeniem serca, w膮troby, nerek. Wynikiem wielomoczu jest wielowodzie. P艂贸d dawca jest mniejszy, blady, jego rozw贸j jest zahamowany. Cechuje si臋 niedokrwisto艣ci膮, mniejsz膮 ilo艣ci膮 kr膮偶膮cej krwi, a nast臋pstwem odwodnienia jest zwykle ma艂owodzie. W takiej sytuacji u obydwu p艂od贸w istnieje zwi臋kszone ryzyko wyst膮pienia wad serca. Nieprawid艂owo艣ci w kr膮偶eniu 艂o偶yskowym mog膮 powodowa膰 uszkodzenie lub upo艣ledzenie od偶ywiania jednego p艂odu w stosunku do drugiego.

Powik艂ania ze strony matki

Wskutek zwi臋kszonego obci膮偶enia mechanicznego i czynno艣ciowego w ci膮偶ach bli藕niaczych du偶o cz臋艣ciej obserwuje si臋 dolegliwo艣ci ci膮偶owe takie jak p艂ytki oddech w wyniku wysokiego uniesienia przepony czy 偶ylaki ko艅czyn dolnych. Stwierdza si臋 r贸wnie偶 cz臋stsze wyst臋powanie powik艂a艅 porodowych, spowodowanych zaburzeniami czynno艣ci skurczowej mi臋艣nia macicy oraz warunkami topograficznymi p艂od贸w co wymaga uko艅czenia ci膮偶y drog膮 ci臋cia cesarskiego.

W przebiegu ci膮偶y bli藕niaczej cz臋艣ciej wyst臋puj膮 niepow艣ci膮gliwe wymioty ci臋偶arnych, niewydolno艣膰 cie艣niowo-szyjkowa, por贸d przedwczesny, przedwczesne p臋kni臋cie b艂on p艂odowych, EPH-gestoza, wielowodzie oraz niedokrwisto艣膰.

Umieralno艣膰 oko艂oporodowa p艂od贸w jest pi臋ciokrotnie wy偶sza ni偶 w ci膮偶y jednop艂odowej a przebieg po艂ogu mo偶e by膰 powik艂any zaburzeniami zwijania si臋 macicy i wt贸rn膮 niedokrwisto艣膰.

  • Gestoza i stan przedrzucawkowy wyst臋puj膮 trzy razy cz臋艣ciej w ci膮偶y wielop艂odowej ni偶 w pojedynczej.
  • W 75% przypadk贸w ci膮偶e mnogie ko艅cz膮 si臋 porodem przedwczesnym.
  • Czynno艣膰 skurczowa macicy jest s艂aba i nieskoordynowana.
  • 艁o偶ysko przoduj膮ce - powierzchnia 艂o偶yska w ci膮偶y wielop艂odowej jest znacznie wi臋ksza ni偶 w pojedynczej. Stwarza to niebezpiecze艅stwo zachodzenia 艂o偶yska a偶 na okolice uj臋cia wewn臋trznego.
  • W wyniku p臋kni臋cia worka owodniowego pierwszego p艂odu lub silnych skurcz贸w macicy po urodzeniu pierwszego z bli藕ni膮t nierzadko nast臋puje przedwczesne odklejenie 艂o偶yska.
  • Macica, nadmiernie rozci膮gni臋ta podczas ci膮偶y, cz臋艣ciej nie ma zdolno艣ci do trwa艂ego skurczu po porodzie (ulega poporodowej atonii), co mo偶e by膰 przyczyn膮 obfitego krwawienia, nawet krwotoku.

Powik艂ania ze strony p艂odu

  • Powik艂ania przedporodowe - znacznie cz臋艣ciej nast臋puje zamieranie p艂od贸w ni偶 w ci膮偶y pojedynczej. Mo偶e by膰 to nast臋pstwem uci艣ni臋cia p臋powiny, zaburze艅 w od偶ywianiu lub wad rozwojowych. Ryzyko uci艣ni臋cia p臋powiny jest najwi臋ksze w przypadku bli藕ni膮t jednojajowych z jednym tylko workiem owodniowym. Prawie dwa razy wi臋cej bli藕ni膮t jednojajowych ni偶 dwujajowych ginie w czasie trwania ci膮偶y i bezpo艣rednio przed porodem. Ryzyko dla p艂od贸w jest jeszcze wi臋ksze w ci膮偶y trojaczej, czworaczej itd.
  • Powik艂ania 艣r贸dporodowe - najcz臋stsza przyczyna zgon贸w p艂od贸w ci膮偶y mnogiej. Wcze艣niejszy por贸d co najmniej miesi膮c przed terminem, b臋d膮cy nast臋pstwem przedwczesnego odp艂yni臋cia w贸d p艂odowych i przedwczesnej czynno艣ci skurczowej macicy, wyst臋puje w ci膮偶y bli藕niaczej w 25%, w trojaczej w 50%, czworaczej a偶 w 75% przypadk贸w.
  • Czynniki zwi臋kszaj膮ce 艣miertelno艣膰 p艂od贸w to nieprawid艂owe ich po艂o偶enie (np. miednicowe), zaburzenia w kr膮偶eniu krwi oraz porody zabiegowe. Wypadni臋cie p臋powiny wyst臋puje u wielop艂od贸w 5 razy cz臋艣ciej ni偶 w ci膮偶y pojedynczej. Przyczyn膮 zahamowania post臋pu porodu mo偶e by膰 np. zahaczenie si臋 p艂od贸w g艂贸wkami - w przypadku, gdy jeden p艂贸d znajduje si臋 w po艂o偶eniu miednicowym, drugi w g艂贸wkowym. G艂贸wki p艂od贸w mog膮 ulec zaklinowaniu w miednicy. Szczeg贸lnym przypadkiem powik艂a艅 s膮 tzw. zro艣laki, czyli bli藕ni臋ta syjamskie po艂膮czone klatkami piersiowymi, okolicami ko艣ci krzy偶owych lub g艂贸wkami.
  • Powik艂ania poporodowe - prze偶ycie noworodk贸w z ci膮偶y mnogiej jest uzale偶nione zar贸wno od rodzaju powik艂a艅 po艂o偶niczych, jakie wyst膮pi艂y, jak i stanu p艂od贸w i opieki neonatologicznej, p贸藕niej pediatrycznej.

Ci膮偶a bli藕niacza

Najcz臋stsz膮 odmian膮 ci膮偶y mnogiej jest ci膮偶a bli藕niacza. Rozr贸偶niamy bli藕niaki jednojajowe (genetycznie jednakowe) oraz bli藕niaki dwujajowe (genetycznie r贸偶ne). Cz臋sto艣膰 wystepowania bli藕ni膮t monozygotycznych (jednojajowych) jest ni偶sza ni偶 bizygotycznych (dwujajowych) i wynosi 25% wszystkich ci膮偶 bli藕niaczych.

Bli藕niaki jednojajowe powstaj膮 wtedy, gdy jeden plemnik zap艂adnia jedn膮 kom贸rk臋 jajow膮 a podzia艂 na dwa zarodki nast臋puje p贸藕niej, dlatego te偶 bli藕niaki jednojajowe s膮 zawsze tej samej p艂ci. W zale偶no艣ci od mechanizmu powstania bli藕ni膮t wyr贸偶niamy:

  • bli藕ni臋ta dwukosm贸wkowe dwuodwodniowe - ka偶dy zarodek ma w艂asn膮 kosm贸wk臋 i owodni臋
  • bli藕ni臋ta jednokosm贸wkowe dwuowodniowe - ka偶dy zarodek ma w艂asn膮 owodni臋 jednak maj膮 wsp贸ln膮 kosm贸wk臋
  • bli藕ni臋ta jednokosm贸wkowe jednoowodniowe - zarodki rozwijaj膮 si臋 we wsp贸lnej owodni i kosm贸wce

Bli藕niaki dwujajowe powstaj膮 wtedy, gdy dwa plemniki zap艂adniaj膮 dwie kom贸rki jajowe. Bli藕niaki mog膮 by膰 tej samej b膮d藕 r贸偶nej p艂ci. Po implantacji w jamie macicy ka偶dy z zarodk贸w bli藕niak贸w dwujajowych wytwarza niezale偶n膮 kosm贸wk臋. W macicy istniej膮 wi臋c dwa niezale偶ne od siebie zarodki z niezale偶nymi od siebie anatomicznie b艂onami p艂odowymi. Wyst臋puj膮 dwa, niezale偶ne od siebie 艂o偶yska, kt贸re najcz臋艣ciej jednak 艣ci艣le do siebie przylegaj膮 tworz膮c pozornie po艂膮czone 艂o偶ysko.

Bli藕ni臋ta jednojajowe

Cz臋sto艣膰 wyst臋powania bli藕ni膮t jednojajowych jest niezale偶na od przynale偶no艣ci etnicznej, wieku matki, liczby porod贸w, stanu od偶ywienia czy warunk贸w 艣rodowiskowych. Jak si臋 wydaje, jest to zdarzenie genetyczne, wyst臋puj膮ce przypadkowo z cz臋sto艣ci膮 raz na 250 ci膮偶. Cho膰 cz臋sto艣膰 ci膮偶 monozygotycznych mo偶e by膰 zwi臋kszona 2-krotnie poprzez indukcj臋 owulacji i zap艂odnienie in vitro (IVF), liczba bli藕ni膮t jednojajowych przyczyni艂a si臋 tylko w niewielkim stopniu do globalnego wzrostu ci膮偶 mnogich .

Bli藕ni臋ta dwujajowe

Cz臋sto艣膰 ci膮偶 dwujajowych ro艣nie z wiekiem matki, ilo艣ci膮 ci膮偶 oraz wzrostem cia艂a, natomiast spada u kobiet wyra藕nie niedo偶ywionych. Istnieje r贸wnie偶 zwi膮zek genetyczny. Prawdopodobie艅stwo urodzenia bli藕ni膮t dwuzygotycznych przez kobiet臋, kt贸rej siostra lub matka ma bli藕ni臋ta dwujajowe, wzrasta 2-ktornie. Natomiast je艣li kobieta urodzi艂a ju偶 takie bli藕ni臋ta, szansa powt贸rnego urodzenia bli藕ni膮t wzrasta 4-krotnie.

Interesuj膮c膮 zale偶no艣膰 zaobserwowano mi臋dzy suplementacj膮 kwasu foliowego a cz臋sto艣ci膮 ci膮偶 bli藕niaczych. Jak wykaza艂 systematyczny przegl膮d pi艣miennictwa, przyjmowanie preparat贸w kwasu foliowego przed ci膮偶膮 zwi臋ksza艂o ryzyko wyst膮pienia ci膮偶y bli藕niaczej dwujajowej o 40% . Jak na razie nie wiadomo, dlaczego zachodzi taka zale偶no艣膰. Prawdopodobnie przyjmowanie kwasu foliowego zapobiega wi臋kszej ilo艣ci wczesnych poronie艅 w por贸wnaniu z grup膮 kobiet nie stosuj膮cej takiej suplementacji.

Rozr贸d wspomagany

Najwa偶niejsz膮 przyczyn膮 wzrostu cz臋sto艣ci wyst臋powania ci膮偶 mnogich w krajach rozwini臋tych sta艂 si臋 rozr贸d wspomagany (ART - assisted reproductive technology). Stosowanie w tej technice klomifenu w celu indukcji owulacji, zwi臋ksza prawdopodobie艅stwo ci膮偶y mnogiej o oko艂o 8%, a leczenie gonadotropinami o 20%. Cho膰 badanie USG jest pomocne w wykryciu owulacji wielojajowej w cyklu menstruacyjnym kobiety, nie eliminuje to jednak ca艂kowicie ryzyka ci膮偶y mnogiej. W przypadku zap艂odnienia in vitro oraz transferu gamety do jajowodu (GIFT) cz臋sto艣膰 wyst臋powania ci膮偶 mnogich zale偶y od wieku matki i ilo艣ci przeniesionych zarodk贸w.

Wady wrodzone

Ci膮偶a bli藕niacza zwi膮zana jest z oko艂o dwukrotnie wi臋ksz膮 cz臋sto艣ci膮 wad wrodzonych w por贸wnaniu z ci膮偶膮 pojedyncz膮. Obserwowane g艂贸wnie u bli藕ni膮t monozygotycznych strukturalne nieprawid艂owo艣ci wrodzone s膮 wynikiem powstawania anastomoz w 艂o偶yskach jednokosm贸wkowych lub niekorzystnego umiejscowiena 艂o偶yska.U bli藕ni膮t dwuzygotycznych wzrost wyst臋powania wad jest wynikiem dzia艂ania na zarodek czynnik贸w 艣rodowiskowych.

Nieprawid艂owo艣ci wrodzone wyst臋puj膮ce w ci膮偶y bli藕niaczej mo偶na podzieli膰 na trzy grupy wed艂ug Romero:

  • Nieprawid艂owo艣ci wrodzone specyficzne dla bli藕ni膮t monozygotycznych takie jak bli藕ni臋ta po艂膮czone (zro艣laki), bli藕ni臋ta bezsercowe (acardiac), p艂贸d w p艂odzie (fetus-in-fetu), zesp贸艂 przetoczenia mi臋dzy bli藕ni臋tami (twin-to-twin-transfusion, TTTS), anomalie zwi膮zane z obumarciem jednego z bli藕ni膮t i zesp贸艂 popl膮tania p臋powiny
  • Wady niespecyficzne dla bli藕ni膮t, ale wyst臋puj膮ce cz臋艣ciej w ci膮偶y bli藕niaczej takie jak bezm贸zgowie, wodog艂owie, wrodzone wady serca.
  • Wady niespecyficzne dla bli藕ni膮t, ale obserwowane z rosn膮c膮 cz臋sto艣ci膮 z powodu wzrastaj膮cej liczby czynnik贸w mechanicznych i naczyniowych dzia艂aj膮cych w momencie tworzenia si臋 bli藕ni膮t takie jak stopy ko艣lawe, asymetria czaszki, wrodzone dysplazje bioder.

Przedwczesny por贸d jest g艂贸wna przyczyn膮 istotnych powik艂a艅 oraz zwi臋kszonej 艣miertelno艣ci noworodk贸w . Powik艂ania takie jak pora偶enie m贸zgowe, zaburzenia s艂uchu i wzroku, zaburzenia oddychania oraz zaburzenia zachowania, maj膮 niebagatelny wp艂yw na przysz艂e funkcjonowanie dziecka w spo艂ecze艅stwie. Rosn膮 tak偶e koszty zwi膮zane z ochron膮 zdrowia. R贸wnie偶 takie zaburzenia jak dysleksja i dysgrafia oraz zesp贸艂 nadpobudliwo艣ci psychoruchowej (ADHD) s膮 wi膮zane z wcze艣niactwem.

Ci膮偶e szczeg贸lnego ryzyka

Szczeg贸ln膮 trosk膮 diagnostyczn膮 winna by膰 otoczona ci膮偶a bli藕niacza monozygotyczna. Zagro偶enia dla 偶ycia p艂od贸w cz臋sto obserwowane w takiej ci膮偶y wynikaj膮 z istnienia po艂膮cze艅 naczyniowych w wi臋kszo艣ci 艂o偶ysk jednokosm贸wkowych. Naczynia te, 艂膮cz膮ce krwiobiegi obu p艂od贸w, mog膮 tak偶e pojawi膰 si臋 w ci膮偶y dwukosm贸wkowej, je偶eli nast膮pi w niej zjawisko fuzji 艂o偶ysk. Naczynia 艂膮cz膮ce mog膮 charakteryzowa膰 si臋 zr贸偶nicowanym kalibrem, co decyduje o mniejszym b膮d藕 wi臋kszym ryzyku swoistej „wymiany” mi臋dzy p艂odami r贸偶nych obj臋to艣ci krwi, jak i ewentualnie materia艂u zatorowego.

Obserwuje si臋 wyst臋powanie kilku zespo艂贸w chorobowych, charakterystycznych dla ci膮偶y jednokosm贸wkowej, wynikaj膮cych ze specyfiki jej przebiegu.

Zesp贸艂 TTTS

Najcz臋艣ciej wyst臋puje tak zwany TTTS (twin to twin transfusion syndrom), czyli zesp贸艂 przetoczenia mi臋dzy p艂odami, potocznie zwany zespo艂em podkradania.

O zaistnieniu tego偶 powik艂ania decyduje w艂a艣nie wyst臋powanie wy偶ej wspomnianych anastomoz naczyniowych mi臋dzy uk艂adami kr膮偶enia obu p艂od贸w. W zespole TTTS jeden z p艂od贸w staje si臋 dawc膮 cz臋艣ci swojej krwi dla drugiego p艂odu – biorcy. Stopniowo u dawcy dochodzi do anemizacji, spadku przep艂ywu nerkowego z powodu nasilaj膮cej si臋 hypowolemii, bezmoczu, a co za tym idzie, do ma艂owodzia, czasem nawet bardzo du偶ego stopnia.

W badaniu USG, umieszczony w pozycji przymusowej p艂贸d dawca wydaje si臋 by膰 wr臋cz „przyklejony” do jednej ze 艣cian macicy, co opisywane jest jako objaw stuck twin sign.

P臋cherz owodni, kt贸rym w tym przypadku do艣膰 艣ci艣le powleczony jest p艂贸d, mo偶e by膰 niewidoczny w badaniu obrazowym.

Szybko rozwijaj膮ce si臋 u p艂odu - dawcy wewn膮trzmaciczne op贸藕nienie wzrastania p艂odu (IUGR), os艂abienie jego ruch贸w, wi膮偶e si臋 z du偶ym ryzykiem wyst膮pienia wewn膮trzmacicznego zgonu tego p艂odu. Nawet je艣li p艂贸d taki prze偶yje do czasu rozwi膮zania biorca wydaje si臋 by膰 w lepszej sytuacji, jego 偶ycie zagro偶one jest w nie mniejszym stopniu ni偶 偶ycie p艂odu-dawcy. Niebezpiecze艅stwa wynikaj膮 z odwrotnej sytuacji. Dodatkowa porcja krwi pochodz膮ca od bli藕niaka-dawcy doprowadza u p艂odu-biorcy do hyperwolemii, wzrostu diurezy i wielowodzia, co grozi przedwczesnym porodem. Przeci膮偶enie uk艂adu kr膮偶enia u p艂odu-biorcy zwi臋ksza tak偶e ryzyko wyst膮pienia wady serca, nawet o charakterze letalnym.

Wykazano i偶 najlepszym wska藕nikiem do oceny ci臋偶ko艣ci zespo艂u TTTS jest oszacowana na podstawie badania USG proporcja mi臋dzy stopniem ma艂owodzia i wielowodzia obserwowana u p艂od贸w. Rozpoznanie zespo艂u TTTS w ci膮偶y bli藕niaczej zmusza do podj臋cia radykalnych decyzji terapeutycznych. Konieczne bywa uko艅czenie ci膮偶y, je偶eli tylko p艂ody s膮 dojrza艂e do 偶ycia poza macic膮. Alternatyw臋 stanowi膮 metody inwazyjnego rozdzielenia po艂膮cze艅 mi臋dzy uk艂adami kr膮偶enia p艂od贸w, na przyk艂ad za pomoc膮 podwi膮zania p臋powiny jednego z p艂od贸w, pod kontrol膮 USG. Metoda ta, najmniej obci膮偶aj膮ca dla 偶ycia drugiego p艂odu, nie jest jednak tak doskona艂a, jak stosowana w przypadku anastomoz powierzchownych laserowa obliteracja. Daje ona szans臋 na prze偶ycie dla obu p艂od贸w. W TTTS istnieje tak偶e mo偶liwo艣膰 przeprowadzania seryjnych amniopunkcji, maj膮cych na celu odbarczanie wielowodzia biorcy. Poprawia to warunki istniej膮ce w uk艂adach krwiono艣nych obu p艂od贸w, zwi臋kszaj膮c ich szanse na prze偶ycie nawet do 80%.

Zesp贸艂 embolizacji

Niemniej gro藕nym dla bli藕ni膮t monozygotycznych bywa zesp贸艂 embolizacji, do kt贸rego dochodzi w przypadku zgonu wewn膮trzmacicznego jednego z p艂od贸w. Materia艂 zatorowy, kt贸ry stanowi膮 skrzepy krwi i tkanka martwicza, maj膮 w贸wczas szans臋 przedostania si臋 poprzez du偶ego kalibru anastomozy kosm贸wkowe do uk艂adu kr膮偶enia drugiego p艂odu, doprowadzaj膮c do uszkodze艅 licznych narz膮d贸w. Najcz臋艣ciej zatory lokalizuj膮 si臋 w obr臋bie OUN, naczy艅 jelitowych, nerkowych prowadz膮c do jamisto艣ci istoty bia艂ej, niedro偶no艣ci jelit, czy martwicy kory nerek p艂odu. Faktem jest, i偶 w przypadku zgonu jednego z p艂od贸w, u ci臋偶arnej nie obserwuje si臋 charakterystycznych dla obumarcia ci膮偶y pojedynczej zmian w uk艂adzie krzepni臋cia.

Ci膮偶a jednoowodniowa

Z du偶ym ryzykiem wyst膮pienia powik艂a艅 wi膮偶e si臋 rozw贸j ci膮偶y jednoowodniowej. Opr贸cz wy偶ej wspomnianych zespo艂贸w, mo偶e tu dochodzi膰 tak偶e do tzw. kolizji p臋powin i ich zaw臋藕lenia, co bez 偶adnych objaw贸w zwiastuj膮cych, doprowadzi膰 mo偶e nawet do nag艂ego wewn膮trzmacicznego zgonu obu p艂od贸w. Przypadki tego typu sk艂aniaj膮 cz臋艣膰 klinicyst贸w do wcze艣niejszego rozwi膮zywania ci膮偶 jednoowodniowych (ci臋ciem cesarskim oko艂o 32. tygodnia ci膮偶y). Ci臋cie cesarskie eliminuje tu ryzyko wyst膮pienia kolizji p臋powin, do kt贸rej mog艂oby doj艣膰 podczas porodu si艂ami natury. ci膮偶y, jako cz臋ste powik艂anie opisuje si臋 u niego hipoplazj臋 p艂uc, wynikaj膮c膮 ze stanu bezwodzia i znacznego ucisku wywieranego na klatk臋 piersiow膮 podczas ci膮偶y.

Bli藕ni臋ta syjamskie

Podzia艂 zygoty nast臋puj膮cy po 13. dobie od momentu zap艂odnienia skutkuje niekompletnym podzia艂em tarczki zarodkowej, co w efekcie objawia si臋 ci膮偶膮 bli藕niacz膮 zdwojon膮. P艂ody – tzw. bli藕ni臋ta syjamskie - obarczone s膮 bardzo wysokim ryzykiem zgonu wewn膮trzmacicznego. Z sytuacja tak膮 mamy do czynienia bardzo rzadko, ok. 1:100 000 porod贸w i nie mo偶e ona zosta膰 przeoczona w badaniu USG. Ci膮g艂e, niezmienne miejsca po艂膮czenia symetrycznych region贸w cia艂a ustalaj膮ce sta艂e po艂o偶enie p艂od贸w wzgl臋dem siebie u艂atwiaj膮 rozpoznanie. Trudno艣ci pojawiaj膮 si臋 przy istnieniu ma艂ej strefy po艂膮czenia mi臋dzy p艂odami, pozwalaj膮cej na wzajemne przemieszczanie si臋 p艂od贸w wzgl臋dem siebie. Maksymalnie du偶a powierzchnia po艂膮czenia p艂od贸w, tak偶e nie u艂atwia postawienia diagnozy w badaniu USG.

Aktualne wytyczne podkre艣laj膮 istotno艣膰 wykonywania bada艅 USG w ci膮偶y mnogiej przynajmniej raz na miesi膮c ( przez I. i II. trymestr). Od III. trymestru ci膮偶y postuluje si臋 jeszcze cz臋stsze kontrole, tj. raz na dwa tygodnie. Podyktowane jest to zapewne faktem, i偶 ju偶 ci膮偶a bli藕niacza obarczona jest nawet trzykrotnie wi臋kszym ryzykiem powik艂a艅 ni偶 w ci膮偶y jednop艂odowej. Liczba powik艂a艅 wzrasta wraz z ilo艣ci膮 p艂od贸w przebywaj膮cych jednocze艣nie w macicy. W I. trymestrze USG ma wykaza膰 istnienie ci膮偶y mnogiej, okre艣li膰 liczb臋 i wymiary zarodk贸w. W II. trymestrze w badaniu USG dokonuje si臋 pomiar贸w p艂od贸w, ocenia istnienie osobnych dla ka偶dego p艂odu lub wsp贸lnych b艂on p艂odowych (owodni i kosm贸wki) oraz wyklucza si臋 istnienie wad rozwojowych, USG w III. trymestrze ma wykluczy膰 istnienie asymetrii p艂od贸w, charakterystycznej dla IUGR – wewn膮trzmacicznego op贸藕nionego wzrastania p艂odu. Badanie w tym okresie ci膮偶y ma tak偶e za zadanie ocen臋 dobrostanu p艂od贸w, kt贸rego nie da si臋 tak jak w ci膮偶y jednop艂odowej oceni膰 licz膮c ruchy p艂odu – w przypadku ci膮偶y mnogiej matka nie potrafi zr贸偶nicowa膰, czy ka偶dy z p艂od贸w si臋 porusza.

Warto wspomnie膰 tak偶e, jak wielk膮 rol臋 w ci膮偶y wielop艂odowej odgrywa badanie USG szyjki macicy. Niewydolno艣膰 tej struktury anatomicznej, prowadz膮ca do przedwczesnego porodu, jest powik艂aniem cz臋stym i charakterystycznym w艂a艣nie dla ci膮偶y mnogiej. W badaniu USG ocenia si臋 d艂ugo艣膰 szyjki, nale偶y wykluczy膰 jej skracanie si臋 i rozwieranie. Prawid艂owa ocena stanu szyjki macicy (sond膮 transwaginaln膮, przy opr贸偶nionym p臋cherzu moczowym) pozwala zastosowa膰 szwy szyjkowe lub inn膮 metod臋, maj膮c膮 na celu zabezpieczenie przed przedwczesnym porodem.

POR脫D

W oko艂o 50% przypadk贸w ci膮偶 bli藕niaczych por贸d przebiega samoistnie bez powik艂a艅. Samoistna czynno艣膰 porodowa rozpoczyna si臋 przeci臋tnie wcze艣niej w porodach mnogich ni偶 w pojedynczych, a termin jej wyst膮pienia jest odwrotnie proporcjonalny do liczby p艂od贸w. Na og贸艂 ci膮偶a bli藕niacza u kobiet rodz膮cych pierwszy raz rozwi膮zywana jest drog膮 ci臋cia cesarskiego za wyj膮tkiem po艂o偶e艅 g艂贸wkowych obu p艂od贸w natomiast u wielor贸dek spos贸b rozwi膮zania ci膮偶y zale偶y od po艂o偶enia p艂od贸w i od og贸lnej sytuacji po艂o偶niczej, ocenianej przez zesp贸艂 medyczny prowadz膮cy por贸d.

W porodzie si艂ami natury okres rozwierania szyjki macicy jest najcz臋艣ciej przed艂u偶ony w wyniku os艂abionej czynno艣ci skurczowej macicy na skutek jej rozci膮gni臋cia przez rozwijaj膮ce si臋 p艂odu. Okres wydalania najcz臋艣ciej trwa kr贸cej ni偶 w przypadku porodu jednego p艂odu, ze wzgl臋du na wielko艣膰 p艂udu w ci膮偶y mnogiej. Po urodzeniu pierwszego dziecka po przerwie trwaj膮cej oko艂o 20-30 minut nast臋puje por贸d drugiego dziecka. Okres 艂o偶yskowy nast臋puje dopiero po porodzie obu p艂odu.

Powik艂ania porodu

Wyst臋puj膮ce powik艂ania porodu s膮 g艂贸wnie spowodowane nieprawid艂owym po艂o偶eniem i u艂o偶eniem p艂od贸w oraz znaczym rozci膮gni臋ciem macicy.

W wyniku nieprawid艂owego po艂o偶enia i u艂o偶enia nast臋puje utrudnienie wstawiania si臋 w rezultacie czego dochodzi do niewczesnego p臋kni臋cia p臋cherza p艂odowego. Jest to powik艂anie charakterystyczne dla ci膮偶y bli藕niaczej wyst臋puj膮ce na 8-14 dni przed w艂a艣ciwym terminem porodu, kt贸rego cz臋stym nast臋pstwem jest por贸d przedwczesny wyst臋puj膮cy u oko艂o 35% wszystkich porod贸w mnogich.

Wynikiem nadmiernego rozci膮gni臋cia macicy jest os艂abienie czynno艣ci skurczowej macicy i przed艂u偶enie czasu trwania porodu czego nast臋pstwem mo偶e by膰 zaka偶enie matki lub jej fizycznie wyczerpanie. Po urodzenie pierwszego bli藕niaka wzrasta ryzyko przedwczesnego odzielenia 艂o偶yska drugiego bli藕niaka powoduj膮ce jego niedotlenienie i stan zagro偶enia 偶ycia. W okresie 艂o偶yskowym skutkiem nadmiernego rozci膮gni臋cia macicy jest atonia macicy zagra偶aj膮ca trudnym do opanowania krwawieniem.

<< wstecz   dalej >>

Powy偶szy artyku艂 przeznaczony jest do cel贸w dydaktycznych i jest kompilacj膮 wiedzy zgromadzonej podczas wieloletniego do艣wiadczenia, cytat贸w z artyku艂贸w umieszczonych na innych stronach internetowych, w periodykach drukowanych oraz na wyk艂adach i prezentacjach wyg艂aszanych na konferencjach medycznych. Jednocze艣nie zaznaczam, 偶e nie roszcz臋 sobie praw autoskich do powy偶szego artyku艂u.

T膮 stron臋 odwiedzi艂o ju偶
8450066 os贸b