Przeciętnie w około 4% ciąż bliźniaczych dochodzi do śmierci jednego lub obydwu płodów. Śmierć jednego z bliźniąt w jamie macicy może, ale nie musi mieć wpływu na los drugiego, które utrzymało się przy życiu. Najczęściej śmierć jednego z bliźniąt nie wywiera niekorzystnego wpływu na drugi płód, zwłaszcza gdy nastąpi to przed 20 tygodniem, a obydwa płody miały osobne kosmówki.

Zagrożenia w ciąży mnogiej

Bliźnięta jednojajowe są zazwyczaj mniejsze, częściej występują u nich wrodzone wady rozwojowe oraz częściej obumierają w łonie matki niż bliźnięta dwujajowe. Niekorzystne warunki rozwoju wewnątrzmacicznego, upośledzenie odżywiania, często ucisk i zapętlenie pępowin, wcześniactwo i duża liczba porodów zabiegowych znacznie pogarszają rokowanie w ciąży mnogiej.

Badania cieniujące układu naczyniowego łożysk wykazały obecność niezwykłych połączeń tętniczo-żylnych (anastomoz naczyniowych) głównie u bliźniąt jednojajowych. Połączenia te mogą być przyczyną płodowo-płodowego przetoczenia krwi.

Płód biorca jest większy, cechuje się większą ilością krążącej krwi, nadciśnieniem, obrzękami, powiększeniem serca, wątroby, nerek. Wynikiem wielomoczu jest wielowodzie. Płód dawca jest mniejszy, blady, jego rozwój jest zahamowany. Cechuje się niedokrwistością, mniejszą ilością krążącej krwi, a następstwem odwodnienia jest zwykle małowodzie. W takiej sytuacji u obydwu płodów istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia wad serca. Nieprawidłowości w krążeniu łożyskowym mogą powodować uszkodzenie lub upośledzenie odżywiania jednego płodu w stosunku do drugiego.

Powikłania ze strony matki

Wskutek zwiększonego obciążenia mechanicznego i czynnościowego w ciążach bliźniaczych dużo częściej obserwuje się dolegliwości ciążowe takie jak płytki oddech w wyniku wysokiego uniesienia przepony czy żylaki kończyn dolnych. Stwierdza się również częstsze występowanie powikłań porodowych, spowodowanych zaburzeniami czynności skurczowej mięśnia macicy oraz warunkami topograficznymi płodów co wymaga ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego.

W przebiegu ciąży bliźniaczej częściej występują niepowściągliwe wymioty ciężarnych, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, poród przedwczesny, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, EPH-gestoza, wielowodzie oraz niedokrwistość.

Umieralność okołoporodowa płodów jest pięciokrotnie wyższa niż w ciąży jednopłodowej a przebieg połogu może być powikłany zaburzeniami zwijania się macicy i wtórną niedokrwistość.

• Gestoza i stan przedrzucawkowy występują trzy razy częściej w ciąży wielopłodowej niż w pojedynczej.
• W 75% przypadków ciąże mnogie kończą się porodem przedwczesnym.
• Czynność skurczowa macicy jest słaba i nieskoordynowana.
• Łożysko przodujące - powierzchnia łożyska w ciąży wielopłodowej jest znacznie większa niż w pojedynczej. Stwarza to niebezpieczeństwo zachodzenia łożyska aż na okolice ujęcia wewnętrznego.
• W wyniku pęknięcia worka owodniowego pierwszego płodu lub silnych skurczów macicy po urodzeniu pierwszego z bliźniąt nierzadko następuje przedwczesne odklejenie łożyska.
• Macica, nadmiernie rozciągnięta podczas ciąży, częściej nie ma zdolności do trwałego skurczu po porodzie (ulega poporodowej atonii), co może być przyczyną obfitego krwawienia, nawet krwotoku.

Powikłania ze strony płodu

• Powikłania przedporodowe - znacznie częściej następuje zamieranie płodów niż w ciąży pojedynczej. Może być to następstwem uciśnięcia pępowiny, zaburzeń w odżywianiu lub wad rozwojowych. Ryzyko uciśnięcia pępowiny jest największe w przypadku bliźniąt jednojajowych z jednym tylko workiem owodniowym. Prawie dwa razy więcej bliźniąt jednojajowych niż dwujajowych ginie w czasie trwania ciąży i bezpośrednio przed porodem. Ryzyko dla płodów jest jeszcze większe w ciąży trojaczej, czworaczej itd.
• Powikłania śródporodowe - najczęstsza przyczyna zgonów płodów ciąży mnogiej. Wcześniejszy poród co najmniej miesiąc przed terminem, będący następstwem przedwczesnego odpłynięcia wód płodowych i przedwczesnej czynności skurczowej macicy, występuje w ciąży bliźniaczej w 25%, w trojaczej w 50%, czworaczej aż w 75% przypadków.
• Czynniki zwiększające śmiertelność płodów to nieprawidłowe ich położenie (np. miednicowe), zaburzenia w krążeniu krwi oraz porody zabiegowe. Wypadnięcie pępowiny występuje u wielopłodów 5 razy częściej niż w ciąży pojedynczej. Przyczyną zahamowania postępu porodu może być np. zahaczenie się płodów główkami - w przypadku, gdy jeden płód znajduje się w położeniu miednicowym, drugi w główkowym. Główki płodów mogą ulec zaklinowaniu w miednicy. Szczególnym przypadkiem powikłań są tzw. zroślaki, czyli bliźnięta syjamskie połączone klatkami piersiowymi, okolicami kości krzyżowych lub główkami.
• Powikłania poporodowe - przeżycie noworodków z ciąży mnogiej jest uzależnione zarówno od rodzaju powikłań położniczych, jakie wystąpiły, jak i stanu płodów i opieki neonatologicznej, później pediatrycznej.

Ciąża bliźniacza

Najczęstszą odmianą ciąży mnogiej jest ciąża bliźniacza. Rozróżniamy bliźniaki jednojajowe (genetycznie jednakowe) oraz bliźniaki dwujajowe (genetycznie różne). Częstość wystepowania bliźniąt monozygotycznych (jednojajowych) jest niższa niż bizygotycznych (dwujajowych) i wynosi 25% wszystkich ciąż bliźniaczych.

Bliźniaki jednojajowe powstają wtedy, gdy jeden plemnik zapładnia jedną komórkę jajową a podział na dwa zarodki następuje później, dlatego też bliźniaki jednojajowe są zawsze tej samej płci. W zależności od mechanizmu powstania bliźniąt wyróżniamy:

• bliźnięta dwukosmówkowe dwuodwodniowe - każdy zarodek ma własną kosmówkę i owodnię
• bliźnięta jednokosmówkowe dwuowodniowe - każdy zarodek ma własną owodnię jednak mają wspólną kosmówkę
• bliźnięta jednokosmówkowe jednoowodniowe - zarodki rozwijają się we wspólnej owodni i kosmówce

Bliźniaki dwujajowe powstają wtedy, gdy dwa plemniki zapładniają dwie komórki jajowe. Bliźniaki mogą być tej samej bądź różnej płci. Po implantacji w jamie macicy każdy z zarodków bliźniaków dwujajowych wytwarza niezależną kosmówkę. W macicy istnieją więc dwa niezależne od siebie zarodki z niezależnymi od siebie anatomicznie błonami płodowymi. Występują dwa, niezależne od siebie łożyska, które najczęściej jednak ściśle do siebie przylegają tworząc pozornie połączone łożysko.

Bliźnięta jednojajowe

Częstość występowania bliźniąt jednojajowych jest niezależna od przynależności etnicznej, wieku matki, liczby porodów, stanu odżywienia czy warunków środowiskowych. Jak się wydaje, jest to zdarzenie genetyczne, występujące przypadkowo z częstością raz na 250 ciąż. Choć częstość ciąż monozygotycznych może być zwiększona 2-krotnie poprzez indukcję owulacji i zapłodnienie in vitro (IVF), liczba bliźniąt jednojajowych przyczyniła się tylko w niewielkim stopniu do globalnego wzrostu ciąż mnogich .

Bliźnięta dwujajowe

Częstość ciąż dwujajowych rośnie z wiekiem matki, ilością ciąż oraz wzrostem ciała, natomiast spada u kobiet wyraźnie niedożywionych. Istnieje również związek genetyczny. Prawdopodobieństwo urodzenia bliźniąt dwuzygotycznych przez kobietę, której siostra lub matka ma bliźnięta dwujajowe, wzrasta 2-ktornie. Natomiast jeśli kobieta urodziła już takie bliźnięta, szansa powtórnego urodzenia bliźniąt wzrasta 4-krotnie.

Interesującą zależność zaobserwowano między suplementacją kwasu foliowego a częstością ciąż bliźniaczych. Jak wykazał systematyczny przegląd piśmiennictwa, przyjmowanie preparatów kwasu foliowego przed ciążą zwiększało ryzyko wystąpienia ciąży bliźniaczej dwujajowej o 40% . Jak na razie nie wiadomo, dlaczego zachodzi taka zależność. Prawdopodobnie przyjmowanie kwasu foliowego zapobiega większej ilości wczesnych poronień w porównaniu z grupą kobiet nie stosującej takiej suplementacji.

Rozród wspomagany

Najważniejszą przyczyną wzrostu częstości występowania ciąż mnogich w krajach rozwiniętych stał się rozród wspomagany (ART - assisted reproductive technology). Stosowanie w tej technice klomifenu w celu indukcji owulacji, zwiększa prawdopodobieństwo ciąży mnogiej o około 8%, a leczenie gonadotropinami o 20%. Choć badanie USG jest pomocne w wykryciu owulacji wielojajowej w cyklu menstruacyjnym kobiety, nie eliminuje to jednak całkowicie ryzyka ciąży mnogiej. W przypadku zapłodnienia in vitro oraz transferu gamety do jajowodu (GIFT) częstość występowania ciąż mnogich zależy od wieku matki i ilości przeniesionych zarodków.

Wady wrodzone

Ciąża bliźniacza związana jest z około dwukrotnie większą częstością wad wrodzonych w porównaniu z ciążą pojedynczą. Obserwowane głównie u bliźniąt monozygotycznych strukturalne nieprawidłowości wrodzone są wynikiem powstawania anastomoz w łożyskach jednokosmówkowych lub niekorzystnego umiejscowiena łożyska.U bliźniąt dwuzygotycznych wzrost występowania wad jest wynikiem działania na zarodek czynników środowiskowych.

Nieprawidłowości wrodzone występujące w ciąży bliźniaczej można podzielić na trzy grupy według Romero:

• Nieprawidłowości wrodzone specyficzne dla bliźniąt monozygotycznych takie jak bliźnięta połączone (zroślaki), bliźnięta bezsercowe (acardiac), płód w płodzie (fetus-in-fetu), zespół przetoczenia między bliźniętami (twin-to-twin-transfusion, TTTS), anomalie związane z obumarciem jednego z bliźniąt i zespół poplątania pępowiny
• Wady niespecyficzne dla bliźniąt, ale występujące częściej w ciąży bliźniaczej takie jak bezmózgowie, wodogłowie, wrodzone wady serca.
• Wady niespecyficzne dla bliźniąt, ale obserwowane z rosnącą częstością z powodu wzrastającej liczby czynników mechanicznych i naczyniowych działających w momencie tworzenia się bliźniąt takie jak stopy koślawe, asymetria czaszki, wrodzone dysplazje bioder.

Przedwczesny poród jest główna przyczyną istotnych powikłań oraz zwiększonej śmiertelności noworodków . Powikłania takie jak porażenie mózgowe, zaburzenia słuchu i wzroku, zaburzenia oddychania oraz zaburzenia zachowania, mają niebagatelny wpływ na przyszłe funkcjonowanie dziecka w społeczeństwie. Rosną także koszty związane z ochroną zdrowia. Również takie zaburzenia jak dysleksja i dysgrafia oraz zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) są wiązane z wcześniactwem.

Ciąże szczególnego ryzyka

Szczególną troską diagnostyczną winna być otoczona ciąża bliźniacza monozygotyczna. Zagrożenia dla życia płodów często obserwowane w takiej ciąży wynikają z istnienia połączeń naczyniowych w większości łożysk jednokosmówkowych. Naczynia te, łączące krwiobiegi obu płodów, mogą także pojawić się w ciąży dwukosmówkowej, jeżeli nastąpi w niej zjawisko fuzji łożysk. Naczynia łączące mogą charakteryzować się zróżnicowanym kalibrem, co decyduje o mniejszym bądź większym ryzyku swoistej „wymiany” między płodami różnych objętości krwi, jak i ewentualnie materiału zatorowego.

Obserwuje się występowanie kilku zespołów chorobowych, charakterystycznych dla ciąży jednokosmówkowej, wynikających ze specyfiki jej przebiegu.

Zespół TTTS

Najczęściej występuje tak zwany TTTS (twin to twin transfusion syndrom), czyli zespół przetoczenia między płodami, potocznie zwany zespołem podkradania.

O zaistnieniu tegoż powikłania decyduje właśnie występowanie wyżej wspomnianych anastomoz naczyniowych między układami krążenia obu płodów. W zespole TTTS jeden z płodów staje się dawcą części swojej krwi dla drugiego płodu – biorcy. Stopniowo u dawcy dochodzi do anemizacji, spadku przepływu nerkowego z powodu nasilającej się hypowolemii, bezmoczu, a co za tym idzie, do małowodzia, czasem nawet bardzo dużego stopnia.

W badaniu USG, umieszczony w pozycji przymusowej płód dawca wydaje się być wręcz „przyklejony” do jednej ze ścian macicy, co opisywane jest jako objaw stuck twin sign.

Pęcherz owodni, którym w tym przypadku dość ściśle powleczony jest płód, może być niewidoczny w badaniu obrazowym.

Szybko rozwijające się u płodu - dawcy wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania płodu (IUGR), osłabienie jego ruchów, wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia wewnątrzmacicznego zgonu tego płodu. Nawet jeśli płód taki przeżyje do czasu rozwiązania biorca wydaje się być w lepszej sytuacji, jego życie zagrożone jest w nie mniejszym stopniu niż życie płodu-dawcy. Niebezpieczeństwa wynikają z odwrotnej sytuacji. Dodatkowa porcja krwi pochodząca od bliźniaka-dawcy doprowadza u płodu-biorcy do hyperwolemii, wzrostu diurezy i wielowodzia, co grozi przedwczesnym porodem. Przeciążenie układu krążenia u płodu-biorcy zwiększa także ryzyko wystąpienia wady serca, nawet o charakterze letalnym.

Wykazano iż najlepszym wskaźnikiem do oceny ciężkości zespołu TTTS jest oszacowana na podstawie badania USG proporcja między stopniem małowodzia i wielowodzia obserwowana u płodów. Rozpoznanie zespołu TTTS w ciąży bliźniaczej zmusza do podjęcia radykalnych decyzji terapeutycznych. Konieczne bywa ukończenie ciąży, jeżeli tylko płody są dojrzałe do życia poza macicą. Alternatywę stanowią metody inwazyjnego rozdzielenia połączeń między układami krążenia płodów, na przykład za pomocą podwiązania pępowiny jednego z płodów, pod kontrolą USG. Metoda ta, najmniej obciążająca dla życia drugiego płodu, nie jest jednak tak doskonała, jak stosowana w przypadku anastomoz powierzchownych laserowa obliteracja. Daje ona szansę na przeżycie dla obu płodów. W TTTS istnieje także możliwość przeprowadzania seryjnych amniopunkcji, mających na celu odbarczanie wielowodzia biorcy. Poprawia to warunki istniejące w układach krwionośnych obu płodów, zwiększając ich szanse na przeżycie nawet do 80%.

Zespół embolizacji

Niemniej groźnym dla bliźniąt monozygotycznych bywa zespół embolizacji, do którego dochodzi w przypadku zgonu wewnątrzmacicznego jednego z płodów. Materiał zatorowy, który stanowią skrzepy krwi i tkanka martwicza, mają wówczas szansę przedostania się poprzez dużego kalibru anastomozy kosmówkowe do układu krążenia drugiego płodu, doprowadzając do uszkodzeń licznych narządów. Najczęściej zatory lokalizują się w obrębie OUN, naczyń jelitowych, nerkowych prowadząc do jamistości istoty białej, niedrożności jelit, czy martwicy kory nerek płodu. Faktem jest, iż w przypadku zgonu jednego z płodów, u ciężarnej nie obserwuje się charakterystycznych dla obumarcia ciąży pojedynczej zmian w układzie krzepnięcia.

Ciąża jednoowodniowa

Z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań wiąże się rozwój ciąży jednoowodniowej. Oprócz wyżej wspomnianych zespołów, może tu dochodzić także do tzw. kolizji pępowin i ich zawęźlenia, co bez żadnych objawów zwiastujących, doprowadzić może nawet do nagłego wewnątrzmacicznego zgonu obu płodów. Przypadki tego typu skłaniają część klinicystów do wcześniejszego rozwiązywania ciąż jednoowodniowych (cięciem cesarskim około 32. tygodnia ciąży). Cięcie cesarskie eliminuje tu ryzyko wystąpienia kolizji pępowin, do której mogłoby dojść podczas porodu siłami natury. ciąży, jako częste powikłanie opisuje się u niego hipoplazję płuc, wynikającą ze stanu bezwodzia i znacznego ucisku wywieranego na klatkę piersiową podczas ciąży.

Bliźnięta syjamskie

Podział zygoty następujący po 13. dobie od momentu zapłodnienia skutkuje niekompletnym podziałem tarczki zarodkowej, co w efekcie objawia się ciążą bliźniaczą zdwojoną. Płody – tzw. bliźnięta syjamskie - obarczone są bardzo wysokim ryzykiem zgonu wewnątrzmacicznego. Z sytuacja taką mamy do czynienia bardzo rzadko, ok. 1:100 000 porodów i nie może ona zostać przeoczona w badaniu USG. Ciągłe, niezmienne miejsca połączenia symetrycznych regionów ciała ustalające stałe położenie płodów względem siebie ułatwiają rozpoznanie. Trudności pojawiają się przy istnieniu małej strefy połączenia między płodami, pozwalającej na wzajemne przemieszczanie się płodów względem siebie. Maksymalnie duża powierzchnia połączenia płodów, także nie ułatwia postawienia diagnozy w badaniu USG.

Aktualne wytyczne podkreślają istotność wykonywania badań USG w ciąży mnogiej przynajmniej raz na miesiąc ( przez I. i II. trymestr). Od III. trymestru ciąży postuluje się jeszcze częstsze kontrole, tj. raz na dwa tygodnie. Podyktowane jest to zapewne faktem, iż już ciąża bliźniacza obarczona jest nawet trzykrotnie większym ryzykiem powikłań niż w ciąży jednopłodowej. Liczba powikłań wzrasta wraz z ilością płodów przebywających jednocześnie w macicy. W I. trymestrze USG ma wykazać istnienie ciąży mnogiej, określić liczbę i wymiary zarodków. W II. trymestrze w badaniu USG dokonuje się pomiarów płodów, ocenia istnienie osobnych dla każdego płodu lub wspólnych błon płodowych (owodni i kosmówki) oraz wyklucza się istnienie wad rozwojowych, USG w III. trymestrze ma wykluczyć istnienie asymetrii płodów, charakterystycznej dla IUGR – wewnątrzmacicznego opóźnionego wzrastania płodu. Badanie w tym okresie ciąży ma także za zadanie ocenę dobrostanu płodów, którego nie da się tak jak w ciąży jednopłodowej ocenić licząc ruchy płodu – w przypadku ciąży mnogiej matka nie potrafi zróżnicować, czy każdy z płodów się porusza.

Warto wspomnieć także, jak wielką rolę w ciąży wielopłodowej odgrywa badanie USG szyjki macicy. Niewydolność tej struktury anatomicznej, prowadząca do przedwczesnego porodu, jest powikłaniem częstym i charakterystycznym właśnie dla ciąży mnogiej. W badaniu USG ocenia się długość szyjki, należy wykluczyć jej skracanie się i rozwieranie. Prawidłowa ocena stanu szyjki macicy (sondą transwaginalną, przy opróżnionym pęcherzu moczowym) pozwala zastosować szwy szyjkowe lub inną metodę, mającą na celu zabezpieczenie przed przedwczesnym porodem.

PORÓD

W około 50% przypadków ciąż bliźniaczych poród przebiega samoistnie bez powikłań. Samoistna czynność porodowa rozpoczyna się przeciętnie wcześniej w porodach mnogich niż w pojedynczych, a termin jej wystąpienia jest odwrotnie proporcjonalny do liczby płodów. Na ogół ciąża bliźniacza u kobiet rodzących pierwszy raz rozwiązywana jest drogą cięcia cesarskiego za wyjątkiem położeń główkowych obu płodów natomiast u wieloródek sposób rozwiązania ciąży zależy od położenia płodów i od ogólnej sytuacji położniczej, ocenianej przez zespół medyczny prowadzący poród.

W porodzie siłami natury okres rozwierania szyjki macicy jest najczęściej przedłużony w wyniku osłabionej czynności skurczowej macicy na skutek jej rozciągnięcia przez rozwijające się płodu. Okres wydalania najczęściej trwa krócej niż w przypadku porodu jednego płodu, ze względu na wielkość płudu w ciąży mnogiej. Po urodzeniu pierwszego dziecka po przerwie trwającej około 20-30 minut następuje poród drugiego dziecka. Okres łożyskowy następuje dopiero po porodzie obu płodu.

Powikłania porodu

Występujące powikłania porodu są głównie spowodowane nieprawidłowym położeniem i ułożeniem płodów oraz znaczym rozciągnięciem macicy.

W wyniku nieprawidłowego położenia i ułożenia następuje utrudnienie wstawiania się w rezultacie czego dochodzi do niewczesnego pęknięcia pęcherza płodowego. Jest to powikłanie charakterystyczne dla ciąży bliźniaczej występujące na 8-14 dni przed właściwym terminem porodu, którego częstym następstwem jest poród przedwczesny występujący u około 35% wszystkich porodów mnogich.

Wynikiem nadmiernego rozciągnięcia macicy jest osłabienie czynności skurczowej macicy i przedłużenie czasu trwania porodu czego następstwem może być zakażenie matki lub jej fizycznie wyczerpanie. Po urodzenie pierwszego bliźniaka wzrasta ryzyko przedwczesnego odzielenia łożyska drugiego bliźniaka powodujące jego niedotlenienie i stan zagrożenia życia. W okresie łożyskowym skutkiem nadmiernego rozciągnięcia macicy jest atonia macicy zagrażająca trudnym do opanowania krwawieniem.