Diagnostyka prenatalna - Test PAPP-A |
Badania prenatalne (czyli diagnostyka prenatalna)
polegaj? na rozpoznawaniu wad i ci??kich
chorób p?odu w stosunkowo wczesnym okresie
ci??y. Przeprowadza si? je ró?nymi
technikami, takimi jak amniopunkcja, biopsja trofoblastu, USG,
badanie krwi p?powinowej i tzw. test
potrójny. Diagnostyka tego typu - poprzedzona poradnictwem genetycznym - mo?e dostarczy? przysz?ym rodzicom informacji o istocie choroby genetycznej ich dziecka, sposobie dziedziczenia i skutkach, jakie poci?ga za sob? urodzenie dziecka z wad? wrodzon?, mo?liwo?ciach leczenia i rehabilitacji, prognozach na przysz?o?? zwi?zanych z nieustannym post?pem medycyny (zw?aszcza w ostatnich latach w dziedzinie genetyki).
Test PAPP-A
Test PAPP-A jest wykonywany pomi?dzy 10 a 14 tygodniem ci??y jako badanie przesiewowe g?ównie w kierunku zespo?u Downa, zespo?u Edwardsa i zespo?u Patauu p?odu. Sk?ada si? z oceny biochemicznych parametrów krwi matki i parametrów ultrasonograficznych p?odu. Test PAPP-A jest odpowiedni dla pacjentek w ka?dym wieku, poniewa? oko?o 70% dzieci z Zespo?em Downa rodz? kobiety przed 35 rokiem ?ycia. W Wielkiej Brytanii i wielu innych krajach europejskich test PAPP-A stanowi standard opieki dla ka?dej ci??arnej. Na podstawie jego wyniku wyodr?bniona zostaje grupa kobiet ci??arnych, u których ryzyko zespo?u Downa u p?odu jest podwy?szone, i tym kobietom proponowany jest test diagnostyczny - np. amniopunkcja, w wyniku której mo?na rozpozna? chorob? p?odu, lub j? wykluczy?. Kilkana?cie lat temu, kiedy nie by?o takich bada?, jak test PAPP-A amniopunkcj? proponowano wszystkim kobietom, u których ryzyko wyst?pienia zespo?u Downa u p?odu by?o podwy?szone ze wzgl?du na ich wiek - zazwyczaj powy?ej 35 roku ?ycia. W chwili obecnej po wykonaniu testu PAPP-A u wi?kszo?ci kobiet "starszych" okazuje si?, ?e ryzyko choroby p?odu jest na tyle niskie, ?e nie uzasadnia wykonania amniopunkcji. U kobiet poni?ej 35 roku ?ycia test umo?liwia wykrycie p?odów chorych, co dawniej by?o niemo?liwe, poniewa? z za?o?enia ryzyko choroby p?odu by? u nich zbyt niskie, aby proponowa? im nios?cy ryzyko zabieg amniopunkcji. Reasumuj?c, obecnie decyzji o wykonaniu amniopunkcji, lub jej zaniechaniu nie musimy opiera? jedynie na wieku kobiety ci??arnej - dzi?ki testowi PAPP-A mo?na wykry? wi?kszo?? (oko?o 90%) p?odów chorych u kobiet bez uchwytnych objawów ryzyka choroby p?odu i unikn?? amniopunkcji u wielu kobiet, dla których dawniej by?a ona jedynym ?ród?em informacji o stanie zdrowia p?odu. Aktualnie test PAPP-A jest badaniem o najwy?szej czu?o?ci wykrywania zespo?u Downa. (czu?o?? testu oznacza procent wykrytych p?odów chorych - ogólna czu?o?? testu PAPP-A wynosi ok. 90% - to znaczy, ?e wykrywanych jest 9 na 10 p?odów chorych. Dla porównania ogólna czu?o?? testu potrójnego wynosi ok. 60%). Pomi?dzy 10 a 14 tygodniem ci??y pobierana jest próbka Pani krwi. Zazwyczaj tego samego dnia wykonywane jest badanie USG ci??y, które jest niezb?dne dla dok?adnej oceny wieku ci??owego. We krwi wykonywany jest pomiar st??enia dwóch substancji, które s? markerami zespo?u Downa, zespo?u Edwardsa i zespo?u Patau p?odu, badanie powinno by? uzupe?nione o ultrasonograficzny pomiar warstwy p?ynu w obr?bie tkanki podskórnej szyi p?odu - przezierno?ci karkowej. Biochemicznymi markerami oznaczanymi we krwi s?: bia?ko ci??owe A (PAPP-A) i wolna podjednostka beta gonadotropiny kosmówkowej (wolne beta hCG). Markerem ultrasonograficznym jest przezierno?? karkowa. W ci??ach powik?anych zespo?em Downa poziomy PAPP-A s? obni?one, a wolne beta hCG i przezierno?? karkowa s? podwy?szone. W ci??ach z z. Edwardsa i z. Patau st??enia PAPP-A i beta-hCG s? obni?one a przezierno?? karkowa zwi?kszona. Warto?ci tych parametrów wraz z wiekiem kobiety ci??arnej s? wykorzystywane do obliczenia ryzyka wyst?pienia zespo?u Downa, z. Edwardsa i zesp. Patau w danej ci??y. Co oznacza wynik nieprawid?owy (dodatni)? Wynik dodatni oznacza, ?e jest Pani w grupie o podwy?szonym ryzyku wyst?pienia zespo?u Downa u p?odu i wskazane b?dzie wykonanie dalszych bada? - na ogó? amniopunkcji, lub biopsji trofoblastu. Wynik jest zazwyczaj uznawany za dodatni, gdy ryzyko choroby p?odu przekracza 1:300 (ryzyko wy?sze - np. 1:190, ryzyko ni?sze - np.: 1:500). Oko?o jedna na 20 kobiet, które podda?y si? testowi PAPP-A znajdzie si? w grupie podwy?szonego ryzyka. Wi?kszo?? kobiet z grupy podwy?szonego ryzyka rodzi zdrowe dzieci. ?rednio oko?o jedna na 50 kobiet, które uzyska?y wynik dodatni testu ma rzeczywi?cie p?ód z zespo?em Downa. Post?powanie w przypadku wyniku nieprawid?owego Statystycznie u oko?o 5% kobiet, które podda?y si? testowi PAPP-A, ryzyko choroby p?odu b?dzie przekracza?o warto?? graniczn?, zazwyczaj okre?lan? jako 1:300. W takim przypadku nale?y rozwa?y? wykonanie amniopunkcji. Oczywi?cie im warto?? ryzyka jest wi?ksza, tym wy?sze prawdopodobie?stwo choroby dziecka. Poniewa? po 14 tygodniu ci??y pojawiaj? si? inne, ni? oceniane w te?cie PAPP-A objawy nieprawid?owo?ci chromosomowych u p?odu, mo?liwe do stwierdzenia w badaniu USG genetycznym, lub te?cie potrójnym mo?liwe jest ponowne obliczenie ryzyka choroby p?odu w oparciu o dotychczasowy wynik testu PAPP-A i wykonane pó?niej badanie USG genetyczne lub test potrójny. Post?powanie takie mo?e by? uzasadnione jedynie w przypadkach nieznacznego przekroczenia warto?ci ryzyka progowego 1:300 i ka?dorazowo wymaga konsultacji genetycznej. Zalet? takiego podej?cia jest zmniejszenie cz?sto?ci amniopunkcji, istnieje jednak niewielkie ryzyko przeoczenia przypadku choroby p?odu. AmniopunkcjaNajcz??ciej stosowan? metod? jest amniopunkcja. Jeszcze do niedawna wykonywa?o si? j? dopiero mi?dzy 16. a 18. tygodniem ci??y, a wi?c pó?no. Obecnie mo?na j? ju? przeprowadzi? mi?dzy 13. a 15. tygodniem ci??y.
Podczas badania pobiera si? próbk? p?ynu przez nak?ucie pow?ok brzusznych i p?cherza owodniowego ci??arnej pod kontrol? ultrasonografu, dzi?ki czemu lekarz mo?e dok?adnie obserwowa?, jakie miejsce nak?uwa i unikn?? uszkodzenia p?odu. W pobranym p?ynie znajduj? si? komórki p?odu pochodz?ce z owodni, ze skóry, uk?adu moczowo-p?ciowego i pokarmowego. Na specjalnej sztucznej po?ywce zak?ada si? ich hodowl? in vitro, a po ich namno?eniu wykonuje si? badanie zestawu chromosomów dziecka, czyli okre?la jego kariotyp. Proces ten trwa przeci?tnie 4 tygodnie. Biopsja trofoblastu Badanie to, polegaj?ce na diagnostyce biochemicznej i analizie DNA, wykonuje si? mi?dzy 8. a 11. tygodniem ci??y.
Materia? pobiera si? albo przez pow?oki brzuszne, albo - rzadziej - przez szyjk? macicy (przypomina uszczypni?cie kosmówki). Pobranych komórek nie trzeba hodowa?, gdy? stanowi? one ju? gotowy preparat do badania. Sporz?dza si? go po 1 - 3 - godzinnej inkubacji kosmków w specjalnej po?ywce. Wynik uzyskuje si? ju? w ci?gu 1 - 3 dni. Badanie to ma ograniczenia i jest obarczone nieco wi?kszym ryzykiem ni? amniopunkcja.
Biopsja trofoblastu stwarza bardzo cenn? mo?liwo?? dla diagnostyki prenatalnej, ale mo?e by? wykorzystana tylko do badania niektórych chorób, np. dystrofii mi??niowej Duchenne'a Co oznacza wynik prawid?owy (ujemny)? Wynik ujemny oznacza, ?e ryzyko wyst?pienia zespo?u Downa u p?odu obliczone na podstawie powy?szych parametrów jest niskie. W takim przypadku badania inwazyjne nie s? zazwyczaj zalecane. Chocia? ujemny wynik testu oznacza niskie ryzyko choroby p?odu, to nie wyklucza jej w 100%. Wynik taki oznacza jednak, ?e ryzyko choroby p?odu jest ni?sze, ni? ryzyko utraty ci??y wskutek amniopunkcji, lub innych bada? inwazyjnych. Czy test PAPP-A wykrywa wszystkie ci??e z zespo?em Downa? Nie wszystkie. Przy prawid?owej ocenie wieku ci??owego i wprowadzeniu prawid?owych median wszystkich parametrów wykrytych zostaje oko?o 90% (dziewi?? na dziesi??) p?odów chorych. Czy test PAPP-A wykrywa inne aberracje chromosomowe? Test PAPP-A wykrywa wi?kszo?? przypadków zespo?ów Edwardsa i Patau, wi?kszo?? przypadków zespo?u Tunera. Wykrywa równie? cz??? innych nieprawid?owo?ci chromosomowych u p?odu, ale w odró?nieniu od amniopunkcji nie wykrywa 100% przypadków aberracji chromosomowych. Ograniczenia testu PAPP-A Test nie wykrywa 100% przypadków zespo?u Downa i innych patologii p?odu. Nieprawid?owy wynik testu nie oznacza choroby p?odu, ale oznacza podwy?szenie ryzyka, które nale?y zweryfikowa? innymi metodami - biopsj? trofoblastu, lub amniopunkcj?. Nieprawid?owy wynik testu mo?e oznacza? inn? patologi?, dlatego w przypadku prawid?owego wyniku amniopunkcji wskazana jest szczególna opieka nad ci??arn? i ewentualna diagnostyka -np. ultrasonograficzna w drugim trymestrze. Kobiety po 35 roku ?ycia maj? wi?ksze prawdopodobie?stwo otrzymania wyniku nieprawid?owego, ni? kobiety m?odsze. Dzieje si? tak, poniewa? obliczenia ryzyka choroby p?odu dokonuje si? nie tylko w oparciu o dane biochemiczne i USG, ale równie? w oparciu o ryzyko choroby p?odu wynikaj?ce z wieku kobiety ci??arnej. Wp?yw wieku kobiety ci??arnej na prawdopodobie?stwo uzyskania wyniku fa?szywego jest jednak mniejszy dla testu PAPP-A, ni? dla testu potrójnego, poniewa? badane w te?cie PAPP-A parametry ulegaj? wi?kszym odchyleniom od normy w przypadku choroby p?odu, ni? parametry badane w te?cie potrójnym - s? bardziej specyficzne i ocena ryzyka w te?cie PAPP-A w wi?kszym stopniu ni? dla testu potrójnego zale?y od odchyle? parametrów biochemicznych, ni? od wieku kobiety. Ponadto w grupie kobiet po 35 roku ?ycia czu?o?? testu jest wy?sza, ni? przeci?tna czu?o?? w populacji, która wynosi ok. 85-90%. NOWY MARKER USG CHORÓB P?ODU - Ocena ko?ci nosowej p?odu Od dawna wiadomo, ?e u dzieci z zespo?em Downa wyst?puj? nieprawid?owo?ci budowy ko?ci nosowej. Ocena nosa p?odu stanowi cz??? badania USG genetycznego w drugim trymestrze. Ostatnio wykazano, ?e opó?nienie kostnienia ko?ci nosowej p?odu widoczne jest w znacznym odsetku przypadków p?odów z aberracjami chromosomowymi ju? pomi?dzy 11 a 14 tygodniem ci??y. Obecnie wiadomo ?e ocena ko?ci nosowej zwi?ksza czu?o?? i swoisto?? testu po??czonego (PAPP-A). W chwili obecnej znane s? ju? kryteria oceny ko?ci nosowej w obrazie USG i dane potwierdzaj?ce przydatno?? tego parametru w ocenie ryzyka zespo?u Downa u p?odu. Opó?nienie kostnienia ko?ci nosowej w tym okresie ci??y jest równie? charakterystyczne dla zespo?u ?amliwego chromosomu X – jednej z najcz?stszych przyczyn upo?ledzenia umys?owego. Niestety ocena ko?ci nosowej jest trudna i wymaga wi?kszego do?wiadczenia ni? np. ocena przezierno?ci karkowej, m.in. dlatego, ?e echo skóry nosa mo?e by? pomylone z echem ko?ci nosowej. Dodatkowa ocena ko?ci nosowej p?odu daje wzrost czu?o?ci testu PAPP-A wi?kszy, ni? wykonanie w pó?niejszym okresie ci??y testu potrójnego. W zwi?zku z powy?szym twórca testu potrójnego, Prof. Howard Cuckle stwierdzi?, ?e przy ocenie ko?ci nosowej p?odu nie ma uzasadnienia odwlekania diagnostyki do okresu kiedy mo?liwy jest test potrójny Czy jest celowe odwlekanie przesiewowej diagnostyki zespo?u Downa do drugiego trymestru ci??y? Odwlekanie diagnostyki w kierunku aberracji chromosomowych p?odu do drugiego trymestru ci??y wi??e si? z rezygnacj? z bardzo wa?nych markerów choroby p?odu: przezierno?ci karkowej, bia?ka PAPP-A i ko?ci nosowej i znacznie zmniejsza czu?o?? jakiejkolwiek diagnostyki. Ponadto opó?nienie informacji na temat zdrowia dziecka jest postrzegane niekorzystnie przez kobiety ci??arne. Wprawdzie przydatno?? oceny ko?ci nosowej w diagnostyce z. Downa w pierwszym trymestrze wymaga jeszcze dalszych bada?, ale dotychczasowe doniesienia sugeruj? wysok? przydatno?? tego parametru. Sposób post?powania przyj?ty w naszej poradni jest bardzo ostro?ny: je?eli stwierdzamy obecno?? ko?ci nosowej u p?odu, nie modyfikujemy ryzyka (chocia? prawdopodobnie obecno?? ko?ci nosowej pomi?dzy 11 a 14 tyg. ci??y powoduje 2-3 krotny spadek ryzyka z. Downa u p?odu). Je?eli natomiast ko?? nosowa nie jest widoczna, informujemy pacjentk? o prawdopodobnym znacznym wzro?cie ryzyka. Wed?ug Nicolaidesa i wspó?pracowników oraz Walda przy zachowanej swoisto?ci testu PAPP-A z ocen? przezierno?ci karkowej dodatkowa ocena ko?ci nosowej mo?e zwi?kszy? czu?o?? testu z ok. 90% do ok. 95%
Najwa?niejszym markerem stosowanym i silnie statystycznie zwi?zanym z aberracj? chromosomow? jest wy?sza warto?? tzw. „przezierno?ci karkowej” („Nuchal Translucency”). Zazwyczaj nie przekracza ona warto?ci 2 mm, chocia? cytowana w ró?nych ?ród?ach warto?? graniczna mie?ci si? pomi?dzy 2,5 a 2,7 mm. Natomiast autorzy s? zgodni, ?e warto?ci powy?ej 3 mm nale?y traktowa?, jako dodatni marker aberracji chromosomowych i wdro?y? jedn? z inwazyjnych metod diagnostycznych w celu ustalenia kariotypu p?odu. Wy?sz? warto?? przezierno?ci karkowej obserwuje si? równie? w wadach uk?adu sercowo-naczyniowego, przy prawid?owej strukturze genetycznej, gdy? wadom tym tak?e mo?e towarzyszy? zastój ch?onki w obr?bi karku p?odu. Warto?? przezierno?ci karkowej jest równie? jednym z elementów uwzgl?dnianych w zintegrowanych testach prenatalnych oceniaj?cych ryzyko wyst?pienia aberracji chromosomowej, g?ównie zespo?u Downa i zespo?u Edwardsa (1, 2, 3). Kolejnym markerem, do?? modnym obecnie, i przed którym stawia si? wysokie oczekiwania, jest w tej chwili ocena d?ugo?ci ko?ci nosowej („Nasal Bone”). Do tej pory nie podano standardowych d?ugo?ci tej ko?ci dla poszczególnych okresów wieku ci??owego. Uwa?a si? jedynie, ?e jej d?ugo?? poni?ej 2,5 mm lub brak traktowa? mo?na, jako dodatni marker aberracji chromosomowych. U dzieci obarczonych zespo?em Downa marker ten znajdowano u blisko 62% p?odów. Metoda ta ma swoje ograniczenia. Nie mo?na zastosowa? jej u rasy czarnej, gdy? u ?adnego z tych p?odów nie obserwuje si? na tym etapie ci??y ko?ci nosowej. Ponadto, dokonanie pomiaru ko?ci nosowej wymaga precyzyjnego zobrazowania p?odu w p?aszczy?nie strza?kowej, co nie zawsze jest mo?liwe, nawet w zestawionym badaniu sond? brzuszn? i pochwow? (4). Wa?nym markerem jest stwierdzenie obecno?ci przepukliny p?pkowej u p?odu po 11 tygodniu jej trwania. Na wczesnym etapie rozwojowym wyst?puje ona fizjologicznie i powinna cofn?? si? najpó?niej do 11 tygodnia ci??y. Dlatego wykonanie badania USG przed tym okresem mo?e wprowadzi? mylnie niepokój o stan dziecka poprzez stwierdzanie takiej przepukliny. Do?? typowym markerem, ale o niezbyt silnym zwi?zku z aberracj? chromosomow?, jest obecno?? ko?ci udowej krótszej, ni? nale?na d?ugo?? dla danego tygodnia ci??y. Za warto?? graniczn? przyjmuje si? 92% warto?ci nale?nej. Ponadto dodatnim markerem aberracji chromosomowej mo?e by? nieprawid?owy zarys p?odu, a zw?aszcza nieprawid?owy kszta?t czaszki i nieprawid?owe ustawienia stóp i d?oni. Nieprawid?owy obraz uk?adu kostnego mo?e sugerowa? obecno?? innych defektów genetycznych, nieb?d?cych aneuploidiami. Nale?y wtedy zwróci? uwag? dodatkowo na obecno?? i d?ugo?? ?eber p?odu, d?ugo?? wszystkich ko?ci d?ugich i ich proporcje do wieku ci??owego oraz obecno?? ko?ci czaszki. Torbiele splotu naczyniówkowego, zw?aszcza mnogie, traktowano jako marker aberracji chromosomowych. Jest to jednak marker „s?aby” – jego zwi?zek z aberracjami chromosomowymi jest statystycznie ma?y, je?eli jest to jedyna zmiana u p?odu. W materiale Kliniki Po?o?nictwa AM w Gda?sku nigdy nie stwierdzili?my aberracji chromosomowej u p?odu w przypadku izolowanego wyst?pienia u niego torbieli splotu naczyniówkowego. Znakomita cz??? torbieli zanika do ko?ca II trymestru ci??y. Wydaje si?, ?e mo?e by? to dodatni marker tylko w skojarzeniu z wyst?pieniem innej nieprawid?owo?ci. Jednak w pi?miennictwie cytuje si? zwi?zek zmiany izolowanej z aberracjami chromosomowymi w 1% (1, 2, 3, 4). BADANIE USG II TRYMESTRU CI??Y II badanie USG s?u?y do potwierdzenia prawid?owego rozwoju ci??y i w?a?ciwej struktury p?odu. Zaleca si? wykonanie tego badania pomi?dzy uko?czonym 18 a 22. tygodniem trwania ci??y. Do ogólnych markerów aberracji chromosomowych II trymestru ci??y zalicza si? obecno??: 1. nieprawid?owej budowy serca p?odu, 2. torbieli splotu naczyniówkowego, zw?aszcza mnogich, 3. poszerzenia zbiornika wielkiego mózgu, 4. skrócenia p?atów czo?owych, 5. czaszki w kszta?cie truskawki, 6. torbieli tylnego do?u czaszki, 7. wodog?owia, 8. holoprosencefalii, 9. mikrocefalii, 10. brachycefalii, 11. hypoplazji ?uchwy, 12. rozszczepu wargi i/lub podniebienia, 13. krótkiej ko?ci nosowej lub jej braku, 14. zmniejszonego wymiaru pod?u?nego ma??owiny usznej, 15. pogrubienia fa?du karkowego, 16. torbieli limfatycznych karku, 17. hiperechogennych ognisk w sercu („bright spot”), 18. wysi?ku w op?ucnej, 19. przepukliny przeponowej, 20. niedro?no?ci prze?yku, 21. atrezji dwunastnicy, 22. przepukliny p?pkowej, 23. dysplazji nerek, 24. agenezji nerek, 25. wodobrzusza, 26. hiperechogennych jelit, 27. poszerzenia miedniczek nerkowych, 28. szerokiego k?ta ?onowego, 29. polidaktylii, 30. skrócenia ?rodkowego paliczka 5. palca r?ki, 31. zachodzenia na siebie palców d?oni 2 i 5 na 3 i 4 („overlapping fingers”), 32. skrócenie ko?ci udowej lub ramiennej, 33. bruzdy sanda?owej („sandal gap”), 34. deformacji stóp, 35. obrz?ku uogólnionego, 36. wielowodzia, 37. torbieli p?powiny, 38. asymetrii wzrostu p?odu (1, 2, 3, 4). Podstawowym markerem aberracji chromosomowych w tym okresie jest nieprawid?owa budowa serca p?odu. G?ównie zwracamy uwag? na obecno?? prawid?owej, czterojamowej budowy serca, prawid?owego ukszta?towania dróg wyp?ywu z serca – wielkich naczy?, ich szeroko?ci i pr?dko?ci wyp?ywu krwi, przebiegu ?uku aorty, obecno?? ci?g?o?ci przegrody serca oraz w?a?ciw? grubo?? mi??nia serca. Ponadto ocenia si? przep?yw krwi przez zastawki serca, zwracaj?c uwag? na ewentualnie wyst?puj?ce cechy ich niedomykalno?ci. Obecno?? prawid?owej budowy serca w znacznym stopniu sugeruje w?a?ciw? struktur? genetyczn? p?odu (5). Ponadto w II trymestrze ci??y mo?na ju? wyró?ni? markery, których wyst?powanie pozostaje w wi?kszym zwi?zku z konkretn? aberracj? chromosomow?. Mo?na ju? zatem na tym etapie ci??y sugerowa? wyst?pienie okre?lonego zaburzenia genetycznego. Tym samym, na podstawie obrazu mo?na z pewnym przybli?eniem postawi? rokowanie co do losów ci??y. Najbardziej charakterystycznymi markerami dla trisomii chromosomu 21 (zespo?u Downa) s?: 1. krótkog?owie (brachycefalia), 2. umiarkowane wodog?owie, 3. sp?aszczenie twarzy, 4. mniejsza ko?? nosowa lub jej brak, 5. krótkie ucho, 6. obrz?k karku, 7. wada serca (g?ównie wady przegrodowe), 8. zw??enie/atrezja dwunastnicy, 9. jelita hiperechogenne, 10. ?agodne wodonercze, 11. skrócenie ko?czyn (ko?ci udowej), 12. bruzda sanda?owa („sandal gap”), 13. klinodaktylia, 14. skrócenie ?rodkowego paliczka V palca r?ki. Markerami zwi?zanymi g?ównie z trisomi? chromosomu 18 (zespo?em Edwardsa) s?: 1. czaszka o kszta?cie truskawki, 2. torbiele splotu naczyniówkowego, 3. agenezja cia?a modzelowatego, 4. poszerzenie zbiornika wielkiego mózgu, 5. rozszczep wargi i/lub podniebienia, 6. hypoplazja ?uchwy, 7. obrz?k karku, 8. wada serca, 9. przepuklina przeponowa, 10. zw??enie prze?yku, 11. przepuklina p?pkowa, 12. wady nerek, 13. przepukliny oponowo-rdzeniowe, 14. zahamowanie wzrostu p?odu, 15. skrócenie ko?czyn, 16. aplazja ko?ci promieniowej, 17. polidaktylia. Z kolei trisomia chromosomu 13 (zespó? Patau) cz?sto kojarzy si? z wyst?powaniem: 1. holoprosencefalii, 2. wad dotycz?cych twarzy: – rozszczep wargi i/lub podniebienia, – hypoplazja ?uchwy, – hypoteloryzm, – cyklopia, – aplazja lub hipoplazja nosa, – pojedyncze nozdrze, – macroglossia, 3. mikrocefalia, 4. wada serca, 5. wady nerek, 6. przepuklina p?pkowa, 7. polidaktylia. Zespó? Turnera (45X0) wyst?puje w dwóch wariantach klinicznych. W typie pierwszym nie obserwuje si? uchwytnych badaniem USG nieprawid?owo?ci w budowie cia?a i narz?dów wewn?trznych poza spotykanymi czasem torbielami limfatycznymi karku. Typ II, to letalna posta? zespo?u, w której mo?na zaobserwowa? g?ównie: 1. du?e torbiele limfatyczne karku, 2. niewielki wysi?k w op?ucnej i w otrzewnej, 3. wad? serca, 4. podkowiast? nerk?. W dwóch wariantach klinicznych wyst?puje równie? triploidia (potrójny garnitur chromosomowy – 3 x 23). W wariancie pierwszym dodatkowy komplet chromosomów pochodzi od ojca. Towarzyszy takiej ci??y choroba trofoblastyczna. P?ód z regu?y ginie przed 20 tygodniem trwania ci??y. Wariant drugi powstaje tam, gdzie dodatkowy komplet chromosomów pochodzi od matki. Tutaj obraz pop?odu jest prawid?owy a p?ód prze?ywa nawet do III trymestru ci??y. W badaniu USG mo?emy zaobserwowa? nast?puj?ce zmiany: 1. znaczne, asymetryczne zahamowanie wzrostu, 2. niewielkie wodog?owie, 3. hypoplazj? ?uchwy, 4. wad? serca, 5. przepuklin? oponowo-rdzeniow?, 6. syndaktyli?, 7. deformacj? paluchów. Jak wida? z powy?szego zestawienia te same zmiany mog? wyst?powa?, cho? z odmienn? cz?sto?ci?, w ró?nych aberracjach chromosomowych. Nie mo?na zatem na podstawie stwierdzenia anomalii jednoznacznie powiedzie?, z jakim typem aberracji mamy do czynienia. W oparciu o cytowane cz?sto?ci ich znajdowania w ró?nych typach aberracji mo?na jedynie podejrzewa? istnienie tej, w której taka zmiana wyst?puje z wy?sz? cz?sto?ci? (1, 2, 3, 4). Przedstawiona poni?ej Tabela 1 poprzez procentowe przedstawienie wyst?powania malformacji u p?odu w ró?nych aberracjach chromosomowych przyk?adowo obrazuje si?? markerów ultrasonograficznych w diagnostyce tych aberracji.
Wady u p?odu, które nie s? markerami aberracji chromosomowych: 1. g?owa w kszta?cie cytryny, 2. gastroschisis, 3. niedro?no?? jelit. Mnogo?? znanych ultrasonograficznych markerów aberracji chromosomowych prowadzi do szybszego rozpoznania tych aberracji i tym samym do mo?liwo?ci kreowania ró?nych rozwi?za? w zakresie post?powania po?o?niczego, w tym równie? dalszego leczenia lub wcze?niejszego uko?czenia ci??y na ?yczenie rodziców. Skuteczno?? diagnostyki aberracji chromosomowych w badaniu USG oceniana jest bardzo ró?nie i wynosi od kilkunastu do nawet 81%. Jest ona znacznie wy?sza, gdy jego wyniki s? cz??ci? testów zintegrowanych. Podnoszona jest tutaj równie? sprawa znacznego odsetka wyników fa?szywie pozytywnych mog?ca si?ga? nawet 15% (4). Je?eli przyjrzymy si? dok?adnie prezentowanym tabelom, to zauwa?ymy, ?e cz?sto?? wyst?pienia aberracji przy stwierdzeniu obecno?ci prawie ka?dego markera USG nie jest wysoka. Prowadzi to równie? do wielu stresów u kobiety ci??arnej. Zatem interpretowanie obrazów ultrasonograficznych jest sztuk?, która powinna by? zarezerwowana dla znawców tematu, pracuj?cych na dobrym sprz?cie USG, gdy? niepotrzebnie zaszczepiony kobiecie ci??arnej nieuzasadniony l?k b?dzie trwa? do ko?ca ci??y. Ocenia si?, ?e l?k o stan dziecka pozostaje u oko?o dwóch trzecich kobiet, które w dalszym dochodzeniu prenatalnym uzyska?y prawid?owy wynik jego badania cytogenetycznego (1, 4). Jest równie? imperatywem, aby przekazuj?c informacj? o stwierdzonym markerze aberracji chromosomowych po?o?nik móg? dope?ni? kolejnych etapów diagnostyki prenatalnej, udzielaj?c wyczerpuj?cych informacji na temat ocenianego obrazu, móg? pokierowa? pacjentk? na konsultacj? do Poradni Genetycznej, która b?dzie mia?a mo?liwo?? ka?dej takiej pacjentce zaoferowa? ocen? kariotypu jej p?odu poprzez zastosowanie jednej z wiarygodnych metod. W Polsce nadal jest wiele o?rodków, które takiej mo?liwo?ci nie maj?. |