Zapobieganie zakażeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktualne (2002) wytyczne Centers for Disease Control and Prevention

Infekcje pochwowe stanowią istotne zagrożenie dla ciąży ze wzgledu na mozliwość spowodowania infekcji jaja płodowego oraz przedwczesnego odpłynięcia wód płodowych.Najczęstszym izolowanym drobnoustrojem były Streptococ- cus agalactiae, Gardnerella vaginalis, oraz Staphylococcus epidermidis.

Paciorkowce grupy B (group B streptococcus - GBS) stały się w latach 70. XX wieku w USA główną przyczyną zakażeń i zgonów noworodków. W pierwszych opisach serii przypadków śmiertelność wynosiła nawet 50%. W badaniach klinicznych przeprowadzonych na początku lat 80. stwierdzono, że stosowanie antybiotyków podczas porodu u kobiet, w przypadku których mogło dojść do przeniesienia zakażenia na noworodki, zapobiega wystąpieniu jawnej postaci choroby w 1. tygodniu życia dzieci (tzn. wczesnej posocznicy noworodków). Dzięki wspólnemu wysiłkowi lekarzy, badaczy, towarzystw naukowych, grup rodziców oraz publicznej opieki zdrowotnej American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i Centers for Disease Control (CDC) w roku 1996, a American Academy of Pediatrics w roku 1997 opracowały zalecenia dotyczące śródporodowej profilaktyki zakażeń perinatalnych GBS.

W wytycznych tych zalecano stosowanie jednej z dwóch metod prewencji: pierwszej - opierającej się na ocenie ryzyka i drugiej - wykorzystującej mikrobiologiczne badania przesiewowe. Lekarze stosujący pierwszą z metod kwalifikują do śródporodowej chemioprofilaktyki kobiety, u których stwierdzają jeden z następujących czynników ryzyka wczesnej postaci choroby: poród przed 37. tygodniem ciąży, temperatura ciała w czasie porodu >=38°C lub czas, jaki upłynął od pęknięcia błon płodowych, wynoszący >=18 godzin. W przypadku drugiej metody zaleca się wykonywanie badań mikrobiologicznych pochwy i odbytnicy u wszystkich ciężarnych kobiet pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży. Dodatni wynik badania stanowi wskazanie do podawania antybiotyków w czasie porodu. Również stwierdzenie GBS w moczu (niezależnie od stosowanej metody) w czasie ciąży albo fakt urodzenia wcześniej dziecka, u którego rozwinęła się wczesna postać choroby, jest wskazaniem do profilaktyki antybiotykowej w czasie porodu.

Zakażenia okresu noworodkowego oraz zakażenia związane z ciążą

GBS są przyczyną ciężkiej inwazyjnej choroby u noworodków. W większości przypadków zakażenie u noworodków rozwija się w 1. tygodniu życia; określane jest wówczas jako wczesna posocznica noworodków. Późna postać choroby pojawia się u noworodków po 1. tygodniu życia, przy czym do większości zakażeń dochodzi w pierwszych 3 miesiącach. U noworodków z inwazyjną postacią choroby stwierdza się zwykle posocznicę lub zapalenie płuc, rzadziej natomiast zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie szpiku kostnego lub ropne zapalenie stawów. Kolonizacja GBS dróg rodnych, zwykle bezobjawowa, może doprowadzić w czasie ciąży do zakażenia wewnątrzmacicznego drogą wstępującą. Zaaspirowanie zakażonego płynu owodniowego przez płód może być przyczyną zgonu wewnątrzmacicznego, zapalenia płuc w okresie noworodkowym lub posocznicy. Do zakażenia noworodka może dojść również w czasie porodu poprzez kontakt, ale zwykle w tych przypadkach następuje tylko kolonizacja skóry oraz błony śluzowej i nie rozwijają się objawy ogólne.

U ciężarnych kobiet zakażenie narządów płciowych GBS przebiega najczęściej bezobjawowo. Zakażenia układu moczowego GBS wikłają 2-4% ciąż. Poważniejszymi powikłaniami zakażenia tymi bakteriami u kobiet w ciąży lub w połogu są zapalenie błon płodowych, zapalenie błony śluzowej macicy, posocznica i rzadko zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Niezwykle rzadko dochodzi do zgonu kobiety wskutek zakażenia GBS związanego z ciążą.

Kolonizacja GBS Przewód pokarmowy jest naturalnym rezerwuarem GBS i prawdopodobnie źródłem kolonizacji pochwy. GBS prawie nigdy nie występują w pochwie u dziewczynek, ale już nieco częściej stwierdza się je w późnej fazie dojrzewania. GBS występują w pochwie lub odbytnicy u około 10-30% ciężarnych kobiet. Kolonizacja może mieć charakter przejściowy, przewlekły lub przerywany. Obecność GBS w pochwie w czasie porodu grozi wystąpieniem wczesnej posocznicy u noworodków, a do transmisji wertykalnej dochodzi przede wszystkim po rozpoczęciu porodu lub pęknięciu błon płodowych. Natomiast kolonizacja GBS we wczesnej ciąży nie jest czynnikiem predykcyjnym posocznicy noworodków. Wykonanie posiewu z pochwy i odbytnicy w kierunku GBS w zaawansowanej ciąży pozwala zidentyfikować kobiety, u których istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia na rodzące się dziecko.

Jak wynika z klasycznych badań epidemiologicznych przeprowadzonych w latach 80., kolonizacja GBS w zaawansowanej ciąży zwiększa ponad 25-krotnie ryzyko wczesnej posocznicy noworodków wywołanej przez te bakterie w porównaniu z ryzykiem u kobiet, u których wynik badania mikrobiologicznego był ujemny. Badania przesiewowe pozwalają na zidentyfikowanie ciężarnych kobiet - kandydatek do śródprodowej chemioprofilaktyki, zmniejszającej częstość przeniesienia zakażenia z matki na rodzący się płód, co wykazano w badaniach nad częstością kolonizacji GBS u noworodków oraz występowaniem wczesnej posocznicy. Z masywną kolonizacją GBS (określaną jako dodatni wynik hodowli bezpośredniej materiału na podłożu stałym, a nie przesiewu z wybiórczego podłoża bulionowego) u matki związane jest największe ryzyko wczesnej posocznicy noworodków. Za masywną kolonizację uznaje się również dodatni wynik posiewu z próbki moczu.

Hodowla jako metoda badania przesiewowego w wykrywaniu zakażeń GBS.Wykazano, że dokładność przesiewowych badań prenatalnych zależy od przestrzegania pewnych zasad, takich jak pobranie próbki we właściwym okresie ciąży, z określonych regionów anatomicznych oraz stosowanie precyzyjnych metod mikrobiologicznych. Zaleca się wykonanie posiewu w 35.-37. tygodniu ciąży, ponieważ zwiększa to czułość i swoistość identyfikowania kobiet, u których GBS będzie obecny w drogach rodnych w czasie porodu. Próbki należy pobrać z pochwy i odbytnicy (tzn. po pokonaniu oporu zwieracza odbytu), a nie z szyjki macicy lub tylko z pochwy.

Dodatkowe czynniki ryzyka posocznicy noworodków wywoływanej przez GBS

Oprócz kolonizacji GBS dróg rodnych ciężarnej kobiety do czynników ryzyka wczesnej posocznicy noworodków zaliczono wcześniactwo (czas trwania ciąży <37 tyg.), podwyższoną temperaturę ciała w czasie porodu (>=38°C) oraz czas, jaki upłynął od pęknięcia błon płodowych, wynoszący >18 godzin. Stwierdzenie tych czynników było wskazaniem do śródporodowej chemioprofilaktyki. Urodzenie dziecka, u którego rozwinęła się posocznica, zwiększa ryzyko wystąpienia tego samego powikłania u kolejnego, dlatego też w przypadku takich kobiet profilaktycznie stosowano antybiotyki podczas porodu. Natomiast kolonizacji GBS we wcześniejszych ciążach nie uznawano za wskazanie do antybiotykoterapii profilaktycznej w czasie porodu, a tylko do wykonania przesiewowego badania mikrobiologicznego w każdej kolejnej ciąży. Kolonizacja GBS jest przejściowa, dlatego też prognozowanie na podstawie wyniku posiewu wykonanego wcześniej niż 5 tygodni przed porodem jest zawodne.

Działania niepożądane oraz nieplanowe następstwa chemioprofilaktyki

Do niepożądanych działań i następstw chemioprofilaktyki zalicza się reakcje alergiczne i anafilaksję, powstanie szczepów GBS opornych na standardowe antybiotyki oraz zwiększenie częstości występowania posocznicy u noworodków wywołanej przez inne drobnoustroje niż GBS, w tym również szczepy oporne na atybiotyki. Ocena tego ostatniego zagadnienia jest najistotniejsza, gdyż powstawanie szczepów niewrażliwych na dostępne antybiotyki obserwuje się zarówno w warunkach szpitalnych, jak i środowiskowych.

Dotychczas nie potwierdzono istnienia izolatów GBS opornych na działanie penicyliny lub ampicyliny. Penicylina pozostaje lekiem z wyboru ze względu na wąski zakres działania. W przypadku chemioprofilaktyki posocznicy wywoływanej przez GBS, niezależnie od stosowanego antybiotyku zaleca się jego dożylne podawanie, ponieważ umożliwia to osiągnięcie największego stężenia leku w płynie owodniowym.

U kobiet z dużym ryzykiem anafilaksji zaleca się natomiast oznaczenie wrażliwości GBS na klindamycynę oraz erytromycynę i zastosowanie jednego z tych antybiotyków w przypadku potwierdzenia ich skuteczności. Wankomycynę stosuje się tylko u kobiet z nadwrażliwością na penicylinę z dużym ryzykiem wystąpienia anafilaksji po podaniu antybiotyków beta-laktamowych, u których stwierdzono szczepy GBS oporne na klindamycynę lub erytromycynę. Stosowanie wankomycyny jest zasadniczo ograniczane ze względu na powstawanie opornych szczepów wśród bakterii Gram-dodatnich (np. Enterococcus czy Staphylococcus aureus).

Obawy przed zwiększeniem częstości występowania posocznicy wywołanej innymi bakteriami niż GBS lub szczepami GBS opornymi na działanie antybiotyków nie są do końca uzasadnione. Po wprowadzeniu powszechnej chemioprofilaktyki zakażeń GBS nie stwierdzono zwiększonej częstości przypadków wczesnej posocznicy wywołanej innymi bakteriami (wszystkie drobnoustroje inne niż GBS oraz Escherichia coli - pod względem częstości drugi po GBS drobnoustrój wywołujący posocznicę noworodków). Zwiększona częstość wczesnych posocznic noworodków wywołanych opornymi szczepami bakterii zaobserwowana w kilku badaniach nie jest tak duża, by przeważała nad korzyściami wynikającymi z profilaktycznej antybiotykoterapii w czasie porodu.

Bakteriomocz spowodowany przez GBS u kobiet w ciąży

Stwierdzenie bakteriomoczu spowodowanego przez GBS uznawane jest za wyraz masywnej kolonizacji dróg rodnych tymi bakteriami u kobiet w ciąży i wskazanie do śródporodowej chemioprofilaktyki. Nie ma natomiast konieczności wykonywania w tych przypadkach badania przesiewowego w 35.-37. tygodniu ciąży. Kobiety, u których stwierdzono objawowe lub bezobjawowe zakażenie GBS układu moczowego, powinno się leczyć zgodnie ze standardami obowiązującymi w chwili rozpoznania, a w czasie porodu należy zastosować chemioprofilaktykę. Ważne, by na każdej próbce moczu przesyłanej do badania laboratoryjnego zaznaczyć, że pochodzi ona od ciężarnej kobiety.

Planowe cięcie cesarskie

GBS mogą przeniknąć przez nieuszkodzone błony płodowe, a planowe cięcie cesarskie (CC) nie zapobiega przeniesieniu zakażenia od matki do płodu. Mimo iż istnieje ryzyko transmisji zakażenia w czasie CC wykonywanego przed rozpoczęciem się porodu i przy zachowanej ciągłości błon płodowych, jest ono bardzo małe. Dlatego też ryzyko związane z profilaktycznym stosowaniem antybiotyków może przewyższać oczekiwane korzyści. Nie ma zatem wskazań do chemioprofilaktyki w takich przypadkach. U kobiet, u których planuje się CC, należy natomiast wykonać badanie przesiewowe w 35.-37. tygodniu ciąży, może bowiem dojść do rozpoczęcia się porodu lub pęknięcia błon płodowych przed operacją, a wówczas chemioprofilatyka jest wskazana. W rzadkich przypadkach, kiedy ciężarna kobieta lub jej lekarz chcą zastosować profilaktycznie antybiotyki przed planowym CC, należy to zrobić w chwili rozpoczęcia operacji.

Zagrażający poród przedwczesny

Ponieważ poród przedwczesny (przed ukończeniem 37. tyg. ciąży) stanowi ważny czynnik ryzyka wczesnej posocznicy noworodków wywoływanej przez GBS, a prognozowanie wystąpienia porodu jest trudne, prowadzenie śródporodowej profilaktyki u kobiet z zagrażającym porodem przedwczesnym (ZPP) stanowi dla lekarza wyzwanie. Badanie przesiewowe wykonuje się w 35.-37. tygodniu ciąży, jego wyniki mogą więc być niedostępne w chwili zagrożenia porodem przedwczesnym lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.

W razie braku wyniku badania przesiewowego lub też wystąpienia ZPP albo pęknięcia błon płodowych przed 37. tygodniem ciąży u kobiet, u których istnieje rzeczywiste ryzyko porodu przedwczesnego (ocenione przez lekarza), w oczekiwaniu na wynik posiewu należy stosować profilaktycznie antybiotyki. U kobiet, u których nie wykonano dotąd badania przesiewowego, pobiera się próbki z pochwy i odbytnicy do hodowli, jeśli pozwala na to czas. Nie powinno się natomiast stosować chemioprofilaktyki zakażenia GBS, jeśli wynik badania wykonanego w ciągu ostatnich 4 tygodni jest ujemny lub gdy lekarz ocenia, że nie istnieje bezpośrednie zagrożenie porodem przedwczesnym. Antybiotyki u kobiet w ciąży należy stosować profilaktycznie tylko w uzasadnionych przypadkach (duże ryzyko porodu przedwczesnego), gdyż wyniki ostatnio przeprowadzonych badań wykazały, że leki te mogą spowodować u noworodka takie powikłania, jak martwicze zapalenie jelit czy konieczność leczenia tlenem, nie przynosząc korzyści w leczeniu ZPP lub pęknięcia błon płodowych.

Postępowanie w przypadku noworodków matek, u których zastosowano śródporodową chemioprofilaktykę zakażenia GBS

W przypadku objawów sugerujących posocznicę u noworodka powinno się przeprowadzić pełne postępowanie diagnostyczne, w tym także wykonać nakłucie lędźwiowe. U 15% noworodków z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wynik posiewu z krwi może być ujemny, a postępowanie w przypadku nieprawidłowego i prawidłowego wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego jest odmienne.

Oprócz penicyliny lub ampicyliny można rozważyć profilaktyczne stosowanie cefazoliny co najmniej 4 godziny przed porodem.

Biorąc pod uwagę skuteczność profilaktycznego stosowania antybiotyków w czasie porodu w zapobieganiu wczesnej posocznicy wywoływanej przez GBS oraz fakt, że w większości (>90%) przypadków choroba rozwija się w ciągu pierwszych 24 godzin, dopuszcza się wczesne (24 godziny po porodzie) wypisanie noworodka z oddziału, gdy spełnione są następujące kryteria: dobry ogólny stan zdrowia dziecka, wiek ciążowy >38 tygodni, zastosowanie chemioprofilaktyki co najmniej 4 godziny przed porodem, przeprowadzenie edukacji matki odnośnie do wystąpienia objawów sugerujących posocznicę oraz możliwość natychmiastowej konsultacji z lekarzem i transportu do szpitala.

Zalecenia

Lekarze położnicy oraz personel pracowni mikrobiologicznych i oddziałów położniczych powinni wprowadzić zasady zapobiegania zakażeniom GBS oparte na prenatalnych badaniach przesiewowych. Nie należy stosować, jako alternatywnego postępowania, metody wyszukiwania osób z grup ryzyka. Wyjątek stanowi brak wyników przesiewowego badania mikrobiologicznego w czasie porodu . U wszystkich ciężarnych kobiet w 35.-37. tygodniu ciąży należy przeprowadzić przesiewowe badanie mikrobiologiczne pochwy i odbytnicy . U nosicielek GBS w czasie porodu lub po pęknięciu błon płodowych należy zastosować profilaktycznie antybiotyki . Fakt kolonizacji GBS u kobiet w poprzedniej ciąży nie stanowi wskazania do profilaktycznego podawania antybiotyków; jest nim wyłącznie wynik aktualnego badania przesiewowego.

Stwierdzenie GBS w moczu ciężarnej, bez względu na miano (np. 103), jest wskazaniem do śródporodowej antybiotykoterapii, ponieważ u kobiet tych następuje zwykle masywna kolonizacja GBS, co zwiększa ryzyko rozwoju wczesnej posocznicy u noworodka . W przypadku kobiet, u których stwierdzono GBS w moczu, nie ma konieczności przeprowadzania przesiewowego badania mikrobiologicznego w 35.-37. tygodniu ciąży. Zarówno w razie objawowego, jak i bezobjawowego zakażenia GBS dróg moczowych u ciężarnych leczenie należy prowadzić zgodnie z obowiązującymi standardami terapeutycznymi dotyczącymi zakażeń dróg moczowych u kobiet w ciąży. Jeśli u wcześniej urodzonego dziecka rozwinęła się posocznica wywołana przez GBS, należy zastosować profilaktycznie antybiotyki w czasie porodu; nie ma natomiast wskazań do przeprowadzenia u ciężarnej przesiewowego badania mikrobiologicznego .

Brak wyniku posiewu w chwili rozpoczęcia się porodu stanowi wskazanie do wdrożenia chemioprofilaktyki, jeśli występuje jeden (lub więcej) z następujących czynników ryzyka: czas trwania ciąży <37 tygodni, czas od odpłynięcia płynu owodniowego >=18 godzin lub temperatura ciała >=38,0°C . Nie ma wskazań do profilaktycznej antybiotyko- terapii w przypadku stwierdzenia czynników ryzyka, jeżeli wynik badania mikrobiologicznego jest ujemny (posiew z pochwy i odbytnicy), a badanie wykonano <5 tygodni przed porodem. U kobiet z ZPP (<37. tyg. ciąży) należy ocenić, czy wskazana jest profilaktyka śródporodowa posocznicy wywołanej przez GBS.

Lekarz powinien poinformować ciężarną kobietę o wyniku badania oraz zalecanych interwencjach. Jeśli nie stwierdzono zakażenia układu moczowego GBS, przed rozpoczęciem się porodu nie należy stosować profilaktycznie antybiotyków, ponieważ przedwczesna interwencja nie eliminuje nosicielstwa GBS u ciężarnych kobiet ani nie zapobiega posocznicy u noworodków, a może spowodować niekorzystne następstwa .

Obecność GBS u kobiet, u których planuje się CC przed pęknięciem błon płodowych i początkiem porodu, wiąże się z małym ryzykiem rozwoju wczesnej posocznicy noworodków. W takich przypadkach nie ma wskazań do profilaktycznego stosowania antybiotyków .

U kobiet bez nadwrażliwości na penicylinę śródporodową chemioprofilaktykę przeprowadza się następująco : penicylina G - 5 mln j. i.v. (dawka początkowa), a następnie 2,5 mln j. i.v. co 4 godziny aż do porodu dziecka (AII). Penicylina jest antybiotykiem z wyboru ze względu na wąski zakres działania. Alternatywną metodę stanowi stosowanie ampicyliny - 2 g i.v. (dawka początkowa), a następnie 1 g i.v. co 4 godziny aż do porodu dziecka .

Rozważając sposoby profilaktyki u kobiet z nadwrażliwością na penicylinę, należy wziąć pod uwagę zwiększającą się oporność izolatów GBS na klindamycynę i erytromycynę . W okresie prenatalnym trzeba ustalić, czy nadwrażliwość na penicylinę wiąże się z dużym ryzykiem reakcji anafilaktycznej, tzn. czy występowały epizody nadwrażliwości typu wczesnego na penicylinę (np. wstrząs anafilaktyczny, obrzęk Quinckego, pokrzywka) lub epizody astmy albo innych zaburzeń, które nasilają reakcję anafilaktyczną. U kobiet, u których nie stwierdza się zwiększonego ryzyka anafilaksji, należy stosować cefazolinę - początkowo w dawce 2 g i.v., a następnie 1 g i.v. co 8 godzin aż do urodzenia się dziecka (BIII). W przypadku dużego ryzyka anafilaksji należy przeprowadzić testy wrażliwości (jeśli są dostępne) na klindamycynę i erytromycynę izolatów GBS wykrytych w badaniu prenatalnym. Jeśli stwierdzi się wrażliwość GBS na wymienione antybiotyki, stosuje się klindamycynę w dawce 900 mg i.v. co 8 godzin do końca porodu lub erytromycynę w dawce 500 mg i.v. co 6 godzin aż do porodu dziecka. Jeśli w przypadku kobiet z reakcją nadwrażliwości typu wczesnego na penicylinę testy wrażliwości są niedostępne, wyniki badań pozostają nieznane albo izolaty okazały się oporne na klindamycynę i erytromycynę, stosuje się wankomycynę w dawce 1 g i.v. co 12 godzin do końca porodu . Nie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotyków u noworodków matek poddanych śródporodowej chemioprofilaktyce zakażenia GBS; wskazaniem do takiego leczenia jest natomiast podejrzenie posocznicy u noworodka.