Wpływ ciąży na funkcjonowanie tarczycy. Ciąża ma pobudzający wpływ na metabolizm tarczycy.Uważa się, że za stymulację tarczycy u kobiet ciężarnych odpowiada hCG. TSH i hCG mają bowiem wspólną podjednostkę alfa.

Ponadto najniższy poziom TSH we krwi ciężarnych odpowiada najwyższemu poziomowi hCG w przebiegu ciąży.

Wpływ przeciwciał przeciwtarczycowych na płodność i utratę ciąży. Częstość występowania przeciwciał przeciwtarczycowych w surowicy krwi kobiet z nawracającymi poronieniami, poronieniami sporadycznymi czy cierpiących na niepłodność wydaje się być wyższa w porównaniu z grupą kontrolną kobiet w wieku rozrodczym bez poronień w wywiadzie . Znaczenie tego powiązania jest jednak niejasne. Istnieje szereg hipotez dotyczących związku pomiędzy obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych a zwiększonym ryzykiem poronień. Pierwsza z nich zakłada, że wysokie miano przeciwciał przeciwtarczycowych jest wykładnikiem utajonej, łagodnej niedoczynności tarczycy. Potwierdzeniem tej teorii może być fakt, że kobiety, u których stwierdza się w surowicy krwi przeciwciała przeciwtarczycowe mają wyższy poziom TSH niż kobiety, u których nie stwierdza się przeciwciał. Druga z teorii zakłada , że przeciwciała przeciwtarczycowe są markerami uogólnionej reakcji autoimmunizacyjnej organizmu matki przeciwko jednostce płodowo-łożyskowej, w przebiegu której może dojść do poronienia. Przeciwciała przeciwtar-czycowe należą do klasy IgG i łatwo przechodzą przez łożysko, a ich stężenia w surowicy płodu stopniowo narastają, przewyższając w okresie przedporodowym stężenia w surowicy matki.

Przeciwciała przeciwtarczycowe - to przeciwciała skierowane przeciwko składnikom gruczołu tarczowego, oznaczane w diagnostyce metodami radioimmunologicznymi lub immunochemicznymi.

Znane są następujące przeciwciała przeciwtarczycowe:

• anty-TSHR - przeciwciaÅ‚a przeciwko receptorom TSH (wystÄ™pujÄ… w chorobie Graves-Basedowa)
• anty-TPO - przeciwciaÅ‚a przeciwko peroksydazie tarczycowej
• anty-TG - przeciwciaÅ‚a przeciwko tyreoglobulinie
• anty-NIS - przeciwciaÅ‚a przeciwko biaÅ‚ku części wewnÄ™trznej bÅ‚ony komórkowej tyreocytów (zaburzajÄ… transport anionów jodkowych i kationów sodowych do wnÄ™trza tyreocytów)
• anty-megalina - przeciwciaÅ‚a przeciwko megalinie - receptorowi zlokalizowanemu na luminalnej powierzchni niektórych komórek epitelialnych (rola w procesach autoimmunologicznych mniej udokumentowana)

Przeciwciała anty-TG i anty-TPO występują w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.

Nadczynnośc tarczycy w ciąży.

Dotyczy około 0,2% kobiet w ciąży. W 85-90% przyczyną nadczynności tarczycy w ciąży jest choroba Gravesa-Basedowa. Do innych, rzadszych przyczyn zaliczamy wole toksyczne guzkowe, guczolaka tarczycy, zapalenie tarczycy, niepowściągliwe wymioty ciężarnych, zaśniad groniasty. Rozpoznanie nadczynności tarczycy w ciąży może nie być łatwe ze względu na podobieństwo objawów, takich jak tachykardia, pocenie się, dyspnoe, pobudzenie, szmer skurczowy nad sercem, do fizjologicznie występujących zmian wywołanych ciążą.

Do powikłań matczynych nadczynności tarczycy w ciąży zalicza się:

• poronienie
• przedwczesne oddzielenie siÄ™ Å‚ożyska
• poród przedwczesny
• stan przedrzucawkowy
• zastoinowa niewydolność serca

Natomiast do powikÅ‚aÅ„ pÅ‚odowych zaliczamy:• nadczynność tarczycy • wczeÅ›niactwo • wewnÄ…trzmacicznÄ… hipotrofiÄ™ pÅ‚odu • wewnÄ…trzmacicznÄ… Å›mierć pÅ‚odu

Postępowanie w nadczynności tarczycy u ciężarnych.

Postępowanie w nadczynności tarczycy u ciężarnych zależy od zaawansowania ciąży, od momentu, w którym rozpoznano nadczynność oraz od patologii wywołującej nadczynność. Ponieważ w 90% za nadczynność odpowiada choroba Grawesa-Basedowa w pierwszym rzędzie należy oznaczyć poziom przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TSHR-Ab).

Leczeniem z wyboru nadczynności tarczycy u ciężarnych jest stosowanie leków przeciwtarczycowych (ATD). Jako lek pierwszego rzutu stosuje się propylotiouracyl (PTU) w dawce 100-150 mg trzy razy dziennie do osiągnięcia eutyreozy. Następnie leczenie kontynuuje się w w najniższej dawce niezbędnej do utrzymania poziomu T4 na górnej granicy normy. PTU ma krótszy okres półtrwania w porównaniu z metamizolem i jest obecny w niższych stężeniach w mleku kobiecym, dlatego też kobiety przyjmujące PTU mogą karmić piersią. W razie wystąpienia objawów ubocznych takich jak wysypka skórna, bóle stawów, nudności można jako alternatywę do PTU zastosować metamizol.

Leczenie radiojodem jest w ciąży przeciwwskazane. Subtotalną tyreidektomię wykonuje się w przypadku nieskuteczności leczenia ATD lub braku współpracy ze strony pacjentki lub w przypadku bardzo dużego wola uciskającego. Najlepszym czasem do wykonania tyreidektomii jest II trymestr ciąży

Niedoczynność tarczycy w ciąży

Niedoczynność tarczycy dotyczy około 2,5% kobiet ciężarnych. W łagodniejszej niedoczynności tarczycy zazwyczaj nie dochodzi do bezpłodności, natomiast rośnie ryzyko spontanicznego poronienia, porodów przedwczesnych i porodów martwych płodów Znacznego stopnia niedoczynność tarczycy może prowadzić do bezpłodności w następstwie bezpośredniego hamującego wpływu na czynność owulacyjną jajnika, jak również poprzez wpływ na oś przysadkowo-jajnikową. U 90% pacjentek z niedoczynnością tarczycy stwierdza się w surowicy krwi przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej.Najczęstszą przyczyną hipotyreozy w ciąży, na obszarach z prawidłowym zaopatrzeniem w jod, jest przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typu Hashimoto lub leczenia choroby Gravesa-Basedowa. Do innych rzadszych przyczyn zalicza się niewłaściwą substytucję hormonalną, stosowanie preparatów litu, niedoczynność podwzgórza lub przysadki, chorobę Addisona, leki: metoklopramid, domperidon.Dawka tyroksyny niezbędna do osiągnięcia eutyreozy jest wyższa u kobiet ciężarnych w porównaniu ze stanem przed ciążą. Istnieją badania wskazujące na istotne znaczenie samej niedoczynności tarczycy w wystąpieniu spontanicznych poronień .W fazie niedoczynności zalecane jest leczenie tyroksyną w dawkach substytucyjnych, pod kontrolą stężeń TSH

Poporodowe zapalenie tarczycy.

Poporodowe zapalenie tarczycy (PPTD) dotyczy od 3 do 17% kobiet. PPTD jest definiowane jako przejściowa nadczynność i/lub niedoczynność tarczycy występująca w ciągu 6 miesięcy po porodzie. U ponad 75% pacjentek stwierdza się we krwi przeciwciała przeciwtarczycowe. Przejściowa nadczynność tarczycy pojawia się około 14 tygodnia po porodzie. Około 19 tygodnia występuje niedoczynność tarczycy. Objawy są zwykle łagodne, charakterystyczne jest wystepowanie zmęczenia i drażliwości w obu fazach choroby. U kobiet z PPTD częściej stwierdza się depresję poporodową. Po roku od porodu większość pacjentek z PPTD osiąga stan eutyreozy. U 25-30% niedoczynność tarczycy jest jednak przetrwała. Nie ma jednak dowodu na to, że przeciwciała przeciwtarczycowe antyperoksy-dazowe (TPO) i/lub antytyreoglobulinowe (ATG) są bezpośrednio odpowiedzialne za występowanie samoistnych poronień lub innych powikłań u ciężarnych z chorobą Hashimoto. Ich obecność może wskazywać na obniżoną rezerwę czynnościową zajętego przewlekłym procesem zapalnym gruczołu tarczowego i tym samym gorszą adaptację do zwiększonego zapotrzebowania na hormony tarczycy w ciąży. Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych zaburzając płodność może opóźniać zajście w ciążę, co z kolei powoduje, że sam wiek kobiety staje się niezależnym czynnikiem utrudniającym zajście w ciążę. Jednak najbardziej przekonywująca wydaje się być hipoteza, że obecność przeciwciał przeciwtarczycowych jest raczej wyrazem bardziej uogólnionego defektu w regulacji immunologicznej i współwystępowania innych przeciwciał, na przykład antyfosolipidowych, których obecność można wiązać z wystę-powaniem poronień. W chorobie Hashimoto oznaczanie przeciwciał TPO i ATG jest najbardziej wskazane w pierwszym trymestrze ciąży. Miana tych przeciwciał ulegają obniżeniu w drugim i trzecim trymestrze, jako wyraz zmniejszonej aktywności układu immunologicznego. W części przypadków choroba Hashimoto ma charakter asymptomatyczny. Bardzo rzadko u ciężarnej z klasyczną postacią choroby Hashimoto, częściej w jej postaci zanikowej, stwierdza się podwyższone stężenia w surowicy przeciwciał przeciwko receptorowi TSH o charakterze blokującym receptor . Przeciwciała te również przechodzą przez łożysko i mogą prowadzić do trwałej niedoczyn-ności tarczycy u płodu i noworodka poprzez zablokowanie receptora TSH Podwyższone miana przeciwciał TPO i/lub ATG stwierdza się u około 10% kobiet ciężarnych.Wykrycie dodatnich mian przeciwciał przeciwtarczycowych nawet przy prawidłowych stężeniach TSH i FT4w surowicy powinno zwiększać czujność lekarza i nakazuje kontrolę wszystkich powyższych parametrów po około 6 miesiącach, a następnie po porodzie. Co więcej, jeśli podwyższonym mianom przeciwciał przeciwtarczycowych towarzyszy wartość TSH w górnej połowie zakresu normy, to nawet przy prawidłowej tyroksynemii należy włączyć małą dawkę tyroksyny . Zdaniem niektórych autorów u pacjentek w eutyreozie, ale z podwyższonymi mianami przeciwciał przeciw-tarczycowych, szczególnie u tych z poronieniami w wywiadzie, korzystny wpływ obniżający poziom TPO wywiera leczenie selenem.

Poród nie jest ostatecznym rozwiÄ…zaniem problemów endokrynologicznych zarówno matki jak i jej dziecka. W okresie poporodowym wskutek tzw. zjawiska „odbicia” w ukÅ‚adzie immunologicznym po okresie supresji w ciąży, dochodzi do pojawienia siÄ™ lub zaostrzenia wielu chorób autoimmunologicznych. W pierwszym roku po porodzie u okoÅ‚o 2 −16% kobiet może rozwinąć siÄ™ poporodowe zapalenie tarczycy (PZT), które jest wariantem choroby Hashimoto.