Nadciśnienie indukowane ciążą to zaburzenie ogólnoustrojowe, upośledzające funkcje mózgu, nerek, wątroby oraz układu krzepnięcia, związane z ograniczeniem perfuzji i funkcji łożyska oraz uszkodzeniem śródbłonków naczyń, występujące u ciężarnych po 20 tygodniu ciąży, klinicznie objawiające się wzrostem wartości ciśnienia tętniczego.U zdrowych kobiet czynnikami ryzyka rozwinięcia się nadciśnienia jest pierworództwo, wiek powyżej 35 lat oraz ciąża wielopłodowa.
Z badań wynika, że kobiety obciążone dodatnim wywiadem w kierunku rodzinnego występowania nadciśnienia są predysponowane do jego ujawnienia w trakcie ciąży
Choroby związane z podwyższonym ciśnieniem tętniczym w okresie ciąży stanowią drugą po zatorowości płucnej najczęstszą przyczynę umieralności kobiet ciężarnych w USA, powodując blisko 15% zgonów.Nadciśnienie tętnicze w czasie trwania ciąży stanowi istotny problem. W Polsce dotyczy on rocznie około 30 000 kobiet. Powikłania nadciśnienia tętniczego stanowią w krajach rozwiniętych jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek i płodów. Choroby te występują w 6-8% ciąż i w znaczącym stopniu odpowiadają za porody martwych płodów oraz za powikłania u noworodków i ich zgony. Kobiety ciężarne z nadciśnieniem tętniczym są bardziej zagrożone wystąpieniem potencjalnie śmiertelnych powikłań, takich jak przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, krwotok mózgowy, niewydolność wątroby i ostra niewydolność nerek. W większości przypadków nadciśnienia u kobiet w ciąży - zwłaszcza stanu przedrzucawkowego - przyczyny pozostają nieznane.
KLASYFIKACJA CHORÓB ZWIĄZANYCH Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM U KOBIET W CIĄŻY
Najważniejsze w klasyfikacji chorób związanych z nieprawidłowym wzrostem ciśnienia tętniczego jest rozróżnianie nadciśnienia występującego przed ciążą i potencjalnie groźniejszej, swoistej dla ciąży choroby - stanu przedrzucawkowego. Jest to swoisty dla ciąży zespół zmniejszonego przepływu krwi przez narządy wskutek skurczu naczyń i aktywacji kaskady krzepnięcia. Chociaż wiedza o tej chorobie znacznie się rozwinęła, to kryteria diagnostyczne pozostają niejasne i budzą kontrowersje. Odzwierciedla to niewątpliwie fakt, że stan przedrzucawkowy jest zespołem objawów, w związku z czym próby jego zdefiniowania muszą się opierać na arbitralnie wybranych wskaźnikach, a nie na zmianach o znaczeniu patofizjologicznym.
Klasyfikacja
- nadciśnienie tętnicze przewlekłe
- stan przedrzucawkowy i rzucawka
- stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe nadciśnienie tętnicze
- nadciśnienie tętnicze ciążowe:
- nadciśnienie przemijające, jeśli w czasie porodu nie wystąpił stan przedrzucawkowy i ciśnienie tętnicze uległo normalizacji w ciągu 12 tygodni po porodzie (rozpoznanie retrospektywne) lub
- nadciśnienie przewlekłe, jeżeli nie ustępuje po tym okresie
Mianem "nadciśnienia przewlekłego" określa się nadciśnienie tętnicze, które się rozwinęło i zostało rozpoznane przed zajściem kobiety w ciążę lub przed 20. tygodniem ciąży. Nadciśnienie rozpoznaje się, gdy ciśnienie skurczowe wynosi >=140 mm Hg lub rozkurczowe >=90 mm Hg. Nadciśnienie tętnicze wykryte po raz pierwszy w czasie ciąży i nieustępujące po jej zakończeniu również uznaje się za nadciśnienie przewlekłe.
Stan przedrzucawkowy i rzucawka.
Ten swoisty dla ciąży zespół występuje zazwyczaj po 20. tygodniu ciąży (lub wcześniej w przypadku choroby trofoblastycznej, takiej jak zaśniad groniasty). Składają się na niego:
- ciśnienie skurczowe >=160 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe >=110 mm Hg;
- białkomocz dobowy >=2,0 g (2+ lub 3+ w teście paskowym); białkomocz pojawia się po raz pierwszy w okresie ciąży i ustępuje po porodzie;
- zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy (>1,2 mg/dl, o ile nie było wcześniej zwiększone);
- liczba płytek krwi <100 000/mm3 i(lub) objawy mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej (ze zwiększoną aktywnością dehydrogenazy kwasu mlekowego w surowicy);
- zwiększona aktywność enzymów wątrobowych w surowicy (AST i[lub] ALT);
- utrzymujący się ból głowy lub inne zaburzenia mózgowe albo wzrokowe;
- utrzymujący się ból w nadbrzuszu.
Rzucawka charakteryzuje się wystąpieniem u kobiety ze stanem przedrzucawkowym drgawek, które nie mają innej przyczyny.
Obrzęki występują u zbyt wielu ciężarnych, by mogły mieć wartość różnicującą, dlatego zarówno w tej, jak i w innych klasyfikacjach usunięto je z kryteriów diagnostycznych.
Stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe nadciśnienie tętnicze
Istnieją liczne dowody na to, że stan przedrzucawkowy może się rozwinąć u kobiet już wcześniej chorujących na nadciśnienie tętnicze (tzn. z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym), oraz że w takich przypadkach rokowanie zarówno dla matki, jak i dla dziecka jest gorsze niż w każdym z tych stanów oddzielnie.. Prawdopodobieństwo nałożonego stanu przedrzucawkowego zwiększają następujące objawy:
- u kobiet z nadciśnieniem tętniczym i bez białkomoczu przed 20. tygodniem ciąży - pojawienie się białkomoczu >=0,3 g białka na dobę;
- u kobiet z nadciśnieniem i białkomoczem przed 20. tygodniem ciąży:
- nagłe zwiększenie białkomoczu;
- nagły wzrost ciśnienia krwi, jeśli dotychczas nadciśnienie było dobrze kontrolowane;
- małopłytkowość (liczba płytek <<100 000/ mm3);
- zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych do wartości nieprawidłowych.
Nadciśnienie ciążowe
Podwyższone ciśnienie tętnicze wykryte po 20. tygodniu ciąży u kobiety bez białkomoczu klasyfikuje się jako nadciśnienie ciążowe. Rozpoznanie to obejmuje zarówno kobiety ze stanem przedrzucawkowym, u których nie wystąpił jeszcze białkomocz, jak i inne ciężarne bez stanu przedrzucawkowego. Nadciśnieniu mogą towarzyszyć inne objawy zespołu, które mają wpływ na decyzje dotyczące postępowania. Ostateczne wykluczenie zespołu przedrzucawkowego jest możliwe dopiero po porodzie. Jeżeli nie wystąpił stan przedrzucawkowy, a ciśnienie tętnicze powróciło do normy w ciągu 12 tygodni po porodzie, można ustalić rozpoznanie przemijającego nadciśnienia ciążowego. Natomiast jeśli podwyższone ciśnienie tętnicze się utrzymuje, należy rozpoznać nadciśnienie przewlekłe. Trzeba podkreślić, że nadciśnienie ciążowe rozpoznaje się tylko w okresie ciąży, do czasu ustalenia dokładniejszej diagnozy po porodzie.
PATOFIZJOLOGIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO
Objawy stanu przedrzucawkowego występują zarówno u matki, jak i płodu. U ciężarnej stan ten charakteryzuje się skurczem naczyń, aktywacją układu krzepnięcia oraz zaburzeniami wielu układów humoralnych oraz parakrynnych związanych z regulacją objętości i ciśnienia krwi. Ważną rolę w patogenezie stanu przedrzucawkowego mogą również odgrywać: stres oksydacyjny i reakcje zapalne. Zmiany patologiczne w przebiegu tego zespołu mają głównie charakter niedokrwienny i występują w łożysku, nerkach, wątrobie i mózgu. Różnicując stan przedrzucawkowy z nadciśnieniem przewlekłym lub ciążowym, należy pamiętać, że stan przedrzucawkowy to nie tylko nadciśnienie tętnicze, lecz zespół układowy - szereg jego powikłań niezwiązanych z nadciśnieniem może stanowić zagrożenie dla życia, mimo tylko niewielkiego wzrostu ciśnienia tętniczego.
DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNANADCIŚNIENIE W CIĄŻY
Badania przepływu krwi w tętnicy pępowinowej oraz w miarę możliwości w tętnicy macicznej są przydatne u pacjentek z nadciśnieniem rozwijającym się w przebiegu ciąży lub z istniejącym nadciśnieniem pochodzenia nerkowego. Badania te wskazują czy doszło do właściwego rozwoju krążenia łożyskowego oraz w przypadkach nieprawidłowych przepływów wskazują, u których płodów istnieje ryzyko opóźnionego wzrostu i przewlekłego niedotlenienia. Wskaźniki przepływu w tętnicy pępowinowej są pierwszym testem dobrostanu płodu, który wypada nieprawidłowo w ciążach z ryzykiem przewlekłego niedotlenienia, tak więc mogą stanowić wczesny sygnał ostrzegawczy, że nie wszystko w trakcie ciąży przebiega prawidłowo. Nieprawidłowe przepływy w tętnicy pępowinowej powinny pociągnąć za sobą dalszą diagnostykę dobrostanu płodu obejmującą kardiotokografię, okresową ocenę wielkości i zachowania płodu oraz zwiększony stopień nadzoru płodu.
OPÓŹNIONY ROZWÓJ WEWNĄTRZMACICZNY PŁODU
Przepływ w tętnicy pępowinowej pomaga wykryć przyczyny opóźnionego wzrostu płodu; jeśli jest nieprawidłowy to sugeruje to raczej patologię łożyska (np. stan przedrzucawkowy) niż przyczynę płodową (np. wada dziedziczna, zespół genetyczny, nabyta infekcja). Stwierdzenie prawidłowego przepływu w tętnicy pępowinowej przy bardzo małym płodzie w stosunku do wieku ciążowego i prawidłowej objętości płynu owodniowego sugeruje występowanie czynnika płodowego; dalsza diagnostyka powinna obejmować dokładną ocenę anatomii płodu i w miarę możliwości określenie kariotypu. W przeciwieństwie do tego podwyższone wartości współczynników przepływu i zmniejszona objętość płynu owodniowego u małego płodu powinny skierować uwagę na dokładną ocenę ciężarnej pod kątem objawów stanu przedrzucawkowego, choroby nerek lub choroby tkanki łącznej (szczególnie tocznia układowego). Wskazana jest również ciągła ocena stanu zdrowia matki i płodu. Należy pamiętać że wady układu sercowo-naczyniowego płodu (szczególnie współistniejące z trisomią mogą być przyczyna nieprawidłowych przepływów w tętnicy pępowinowej
U pacjentek z opóźnieniem wewnątrzmacicznego wzrostu płodu w wywiadzie, ocena przepływów w tętnicy pępowinowej i biometrii płodu w drugiej połowie drugiego i w trzecim trymestrze ciąży pozwalają na wczesne postawienie rozpoznania. Pozwoli to na sensowne zaplanowanie opieki w końcowym okresie ciąży; np. czy potrzebne będzie wprowadzenie intensywnego nadzoru ultrasonograficznego i kardiotokograficznego. Tak więc badania dopplerowskie pozwolą na lepsze wykorzystanie dostępnych metod monitorowania dobrostanu płodu.
Badania laboratoryjne
Kobiety z grupy dużego ryzyka z prawidłowym ciśnieniem tętniczym
U kobiet ciężarnych zakwalifikowanych do grupy dużego ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego (np. kobiet z podwyższonym ciśnieniem tętniczym przed ciążą lub w poprzednich ciążach, zwłaszcza przed 34. tygodniem, u wieloródek, kobiet chorych na cukrzycę, z kolagenozą naczyniową, naczyniową lub śródmiąższową chorobą nerek oraz u kobiet w ciąży wielopłodowej) korzystne jest wykonanie badań laboratoryjnych we wczesnym okresie ciąży. Parametry, które przez późniejsze porównania ułatwiają wczesne rozpoznanie stanu przedrzucawkowego (pierwotnego lub nałożonego), to: hematokryt, stężenie hemoglobiny, liczba płytek oraz stężenia kreatyniny i kwasu moczowego.
Po stwierdzeniu obecności białka 1+ w teście paskowym w badaniu ogólnym moczu należy przeprowadzić dobową zbiórkę moczu w celu oznaczenia zarówno ilości białka, jak i kreatyniny (aby potwierdzić dokładność zbiórki i obliczyć klirens kreatyniny). W przypadku kobiet z grupy dużego ryzyka konieczne jest dokładne określenie wieku ciążowego i ocena wzrostu płodu. Jeśli nie można precyzyjne ustalić wieku płodu na podstawie wywiadu, należy jak najwcześniej wykonać badanie ultrasonograficzne płodu. W takich przypadkach wskazane jest wykonanie wyjściowego badania ultrasonograficznego między 25. i 28. tygodniem ciąży, w celu oceny wzrostu płodu.
Kobiety z nadciśnieniem tętniczym stwierdzonym przed 20. tygodniem ciąży
U większości kobiet z nadciśnieniem tętniczym stwierdzonym przed 20. tygodniem ciąży już występuje lub wkrótce wystąpi nadciśnienie pierwotne. Postępowanie w takich przypadkach omówiono w następnym rozdziale. Niektóre z tych kobiet mogą być z tego powodu wcześniej pod opieką lekarza pierwszego kontaktu i mieć wykonane badania w kierunku nadciśnienia wtórnego. Młode kobiety z nadciśnieniem tętniczym występującym przed ciążą lub z wczesnym nadciśnieniem ciążowym należą do grupy, w której istnieje większe prawdopodobieństwo nadciśnienia wtórnego (tzn. choroba nerek, nadciśnienie naczyniowonerkowe, hiperaldosteronizm pierwotny, zespół Cushinga, guz chromochłonny).
Oznacza to konieczność przeprowadzenia dalszej diagnostyki nieinwazyjnej, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie nadciśnienia wtórnego, związanego z większą częstością powikłań u matki i dziecka. Opisane wyżej badania wykonywane u kobiet z grupy dużego ryzyka z prawidłowym ciśnieniem tętniczym ułatwiają stwierdzenie, czy dalszy wzrost ciśnienia w III trymestrze ciąży ma charakter "fizjologiczny", czy też zapowiada nałożony stan przedrzucawkowy. Ponieważ w takich ciążach płody są narażone na większe ryzyko ograniczenia wewnątrzmacicznego wzrostu, wskazane jest wczesne wykonanie wyjściowego badania ultrasonograficznego w celu określenia wieku ciążowego i wielkości płodu.
Kobiety z nadciśnieniem tętniczym, które wystąpiło w drugiej połowie ciąży
W tabeli 1. przedstawiono zestaw badań laboratoryjnych zalecanych u kobiet z nadciśnieniem tętniczym w drugiej połowie ciąży wraz z uzasadnieniem ich wykonywania co dwa tygodnie lub częściej, jeżeli sytuacja kliniczna prowadzi do hospitalizacji. Badania te nie tylko ułatwiają odróżnienie stanu przedrzucawkowego od nadciśnienia przewlekłego i przemijającego, ale są również przydatne w ocenie postępu choroby i jej nasilenia. Należy sobie uświadomić, że u ciężarnej ze stanem przedrzucawkowym może występować co najmniej jedna nieprawidłowość w zakresie ocenianych parametrów laboratoryjnych, nawet jeśli wzrost ciśnienia tętniczego jest nieznaczny. Jeżeli stwierdzi się zaburzenie zagrażające życiu kobiety, takie jak koagulopatia albo upośledzenie czynności wątroby lub nerek, konieczne bywa zakończenie ciąży, chociaż nadciśnienie jest łagodne (p. rozdział: "Leczenie stanu przedrzucawkowego").
Tabela 1. Badania laboratoryjne wykonywane u kobiet, u których nadciśnienie tętnicze wystąpiło w drugiej połowie ciąży, oraz ich uzasadnienie
[tabela 1]
| Badanie | Uzasadnienie | | hemoglobina i hematokryt | Zagęszczenie krwi potwierdza rozpoznanie stanu przedrzucawkowego i jest wskaźnikiem jego ciężkości. Wartości mogą jednak być mniejsze,, jeśli występuje hemoliza. | | liczba płytek krwi | Małopłytkowość wskazuje na ciężki stan przedrzucawkowy. | | ilościowa ocena utraty białka | Nadciśnienie ciążowe z białkomoczem należy uznać za stan przedrzucawkowy (czysty lub nałożony na nadciśnienie przewlekłe), dopóki nie zostanie ustalone inne rozpoznanie. | | stężenie kreatyniny w surowicy | Nieprawidłowe lub zwiększające się stężenie kreatyniny w surowicy,, zwłaszcza w połączeniu ze skąpomoczem,, wskazuje na ciężki stan przedrzucawkowy. | | stężenie kwasu moczowego w surowicy | Hiperurykemia przemawia za rozpoznaniem stanu przedrzucawkowego. | | aktywność aminotransferaz w surowicy | Zwiększająca się aktywność aminotransferaz w surowicy wskazuje na ciężki stan przedrzucawkowy z zajęciem wątroby. | | stężenie albuminy w osoczu, aktywność dehydrogenazy kwasu mlekowego w surowicy, rozmaz krwi, badania układu krzepnięcia | U kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym nieprawidłowe wyniki tych badań wskazują na: nieszczelność śródbłonka (albumina), hemolizę (dehydrogenaza kwasu mlekowego, schizocytoza i sferocytoza) i koagulopatię, w tym małopłytkowość. |
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE PRZEWLEKŁE U KOBIET W CIĄŻY
Leczenie farmakologiczne wprowadza się, jeśli postępowanie niefarmakologiczne nie spowodowało zadowalającego obniżenia ciśnienia tętniczego. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego w ciąży, jak i indukowanego ciążą, nie różnią się istotnie. Celem leczenia jest:
- obniżenie ciśnienia tętniczego do poziomu bezpiecznego dla matki i płodu (niedoprowadzającego do zmniejszenia perfuzji maciczno-łożyskowej), tzn. obniżenie ciśnienia rozkurczowego do 90-100 mm Hg, a w ciężkim nadciśnieniu - do 105-110 mm Hg;
- zapobieganie przełomom nadciśnieniowym w czasie ciąży i porodu;
- odroczenie terminu zakończenia ciąży w celu zmniejszenia ryzyka wcześniactwa.
Poradnictwo przedciążowe
U kobiet z nadciśnieniem tętniczym należy przed zajściem w ciążę wykonać odpowiednie badania w celu określenia stopnia nadciśnienia oraz ułatwienia zaplanowania ewentualnych zmian w trybie życia, które mogą zostać wymuszone przez ciążę.
W przypadku potwierdzenia nadciśnienia, zwłaszcza ciężkiego (stopień 3 - ciśnienie skurczowe >=180 mm Hg lub rozkurczowe >=110 mm Hg), należy wykonać dalsze badania w celu wykrycia usuwalnych przyczyn. Powinno się odstawić inhibitor konwertazy angiotensyny i antagonistę receptora angiotensyny II, jeśli kobieta otrzymuje któryś z tych leków.
U kobiet z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym należy wykonać badania w kierunku powikłań narządowych, w tym przerostu lewej komory serca, retinopatii oraz choroby nerek. W przypadku stwierdzenia takich uszkodzeń trzeba kobietę poinformować, że ciąża może je nasilić. U ciężarnych z nadciśnieniem przewlekłym ryzyko powikłań u płodu jest zwiększone, niezależnie od wystąpienia stanu przedrzucawkowego, jeśli we wczesnym okresie ciąży występuje białkomocz.
Ryzyko utraty płodu i przyspieszonego postępu choroby nerek u matki się zwiększa, gdy w chwili zapłodnienia stężenie kreatyniny w surowicy przekracza 1,4 mg/dl, aczkolwiek odróżnienie wpływu ciąży na czynność nerek od postępu nefropatii może sprawiać trudności.
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze przed ciążą wymaga zaplanowania zmian trybu życia, takich jak ograniczenie aktywności zawodowej i domowej oraz unikanie forsownych ćwiczeń fizycznych..
Zmniejszenie masy ciała w ciąży jest niewskazane, nawet u kobiet otyłych. Jakkolwiek nadwaga może być czynnikiem ryzyka nałożonego stanu przedrzucawkowego, nie ma dowodów na to, że zmniejszenie masy ciała zapobiega jego wystąpieniu. Wielu specjalistów zaleca ograniczenie podaży sodu do 2,4 g na dobę, jak w nadciśnieniu pierwotnym, chociaż dane na temat takiego postępowania u kobiet ciężarnych są skąpe. Kobiety, które już wcześniej ograniczyły spożycie sodu, powinny utrzymać taką dietę.
Należy stanowczo odradzać kobietom ciężarnym spożywania alkoholu i palenia tytoniu, ponieważ obie używki wpływają szkodliwie na matkę i dziecko. Nadmierne spożycie alkoholu może wywołać lub nasilić nadciśnienie tętnicze u matki. Palenie tytoniu wiąże się ze znacznym ryzykiem odklejenia łożyska i ograniczenia wzrostu płodu.
Leczenie nadciśnienia tętniczego przetrwałego po połogu
U kobiet z nadciśnieniem przewlekłym w okresie połogu może się rozwinąć encefalopatia, niewydolność serca z obrzękiem płuc oraz niewydolność nerek. Do czynników ryzyka zalicza się chorobę serca, przewlekłą chorobę nerek, nałożony stan przedrzucawkowy w II trymestrze, przedwczesne oddzielenie łożyska powikłane zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz konieczność stosowania wielolekowej terapii hipotensyjnej. Ostre zmiany nadciśnieniowe wywołane przez ciążę ustępują szybko, zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po porodzie. Normalizacja ciśnienia zachodzi szybciej u kobiet z nadciśnieniem ciążowym, natomiast może się opóźniać u kobiet, u których wystąpił stan przedrzucawkowy, zwłaszcza gdy trwał dłużej i przebiegał z bardziej upośledzoną czynnością nerek.
Po porodzie konieczne bywa stosowanie doustnych leków hipotensyjnych w celu uzyskania kontroli ciśnienia u matki, zwłaszcza gdy nadciśnienie występowało przed ciążą. Jeżeli ciśnienie tętnicze przed ciążą było prawidłowe lub nie było znane, zaleca się przerwanie leczenia doustnego po upływie 3-4 tygodni i mierzenie ciśnienia krwi co 1-2 tygodnie przez miesiąc, a następnie co 3-6 miesięcy przez rok. Jeżeli nadciśnienie tętnicze wystąpi ponownie, należy wdrożyć leczenie.
Leczenie nadciśnienia tętniczego podczas laktacji
Należy zachęcać matki do karmienia piersią, które - poza pewnymi ograniczeniami wynikającymi z wyboru leku hipotensyjnego - jest bezpieczne. Jeśli kobieta z łagodnym nadciśnieniem pragnie karmić piersią przez kilka miesięcy, lekarz może rozważyć przerwanie leczenia, pod warunkiem ścisłego monitorowania ciśnienia krwi. Po zakończeniu karmienia piersią można wznowić terapię hipotensyjną. U kobiet z cięższym nadciśnieniem leczonych jednym lekiem hipotensyjnym można rozważyć zmniejszenie dawki i ścisłą obserwację matki oraz dziecka.
W związku z doniesieniami o szkodliwym wpływie inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny na nerki płodu i noworodka - nie należy stosować leków z tych grup. Ze względu na nieliczne dane na ten temat noworodki matek karmiących piersią i przyjmujących leki hipotensyjne należy ściślej obserwować w celu wykrycia ewentualnych działań niepożądanych.
Ocena płodu u kobiety z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym
Za zwiększenie częstości powikłań i umieralności okołoporodowej związane z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym w dużej części odpowiada nałożony stan przedrzucawkowy i(lub) ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu. Determinuje to sposób monitorowania płodu przed porodem - należy dążyć do jak najwcześniejszego wykrycia obu tych stanów. Ich wykluczenie pozwala zmniejszyć intensywność monitorowania płodu.
Wyjściową ocenę wielkości płodu wraz z określeniem wieku ciążowego należy wykonać między 18. a 20. tygodniem ciąży, a w późniejszym okresie dokładnie określić wzrost płodu. Jeżeli nie jest to możliwe na podstawie zwykłej klinicznej oceny wysokości dna macicy (np. z powodu otyłości ciężarnej lub badania jej przez różne osoby), powinno się w 28.-32. tygodniu ciąży wykonać badanie ultrasonograficzne, a następnie powtarzać je co miesiąc, aż do porodu. Jeżeli istnieją dowody ograniczenia wzrostu płodu, jego dobrostan ocenia się za pomocą kardiotokograficznego testu niestresowego (NST) lub profilu biofizycznego, podobnie jak w przypadku płodów hipotroficznych. Jeżeli nie można wykluczyć stanu przedrzucawkowego, trzeba monitorować stan płodu tak jak w przypadku występowania tego zespołu. Jeśli wzrost płodu jest prawidłowy i można wykluczyć stan przedrzucawkowy, nie ma wskazań do wykonywania powyższych badań.
STAN PRZEDRZUCAWKOWY
Profilaktyka stanu przedrzucawkowego
Wobec nieznajomości przyczyny stanu przedrzucawkowego możliwość zapobiegania jest ograniczona. Profilaktyka skupia się na identyfikacji kobiet z grupy dużego ryzyka, a następnie na ścisłym klinicznym i laboratoryjnym monitorowaniu ich w celu wykrycia procesu chorobowego w jego wczesnym stadium, co umożliwi podjęcie decyzji o bardziej intensywnym monitorowaniu lub zakończeniu ciąży. Chociaż środki te nie zapobiegają stanowi przedrzucawkowemu, mogą się przyczynić do uniknięcia niektórych niepożądanych następstw u matki i płodu.
Obiecujące są wyniki ostatnio przeprowadzonego badania, wskazujące na korzyści ze stosowania witamin C i E w zapobieganiu stanowi przedrzucawkowemu, ale wymagają one potwierdzenia.
Postępowanie niefarmakologiczne
U ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym wskazane jest monitorowanie stanu płodu
Test niestresowy (TNS), ultrasonograficzna ocena aktywności płodu i objętości płynu owodniowego (profil biofizyczny) oraz liczenie ruchów płodu to najpowszechniejsze sposoby monitorowania. Jeśli stopień dojrzałości płuc mógłby wpłynąć na wybór dalszego postępowania, należy przed zakończeniem ciąży wykonać amniocentezę. U wszystkich kobiet ze stanem przedrzucawkowym użyteczną metodą przesiewową jest codzienne liczenie ruchów płodu. Jeśli liczba ruchów jest nieprawidłowa, wskazane jest wykonanie dokładniejszych badań (test niestresowy, profil biofizyczny) i okresowe ich powtarzanie nawet przy prawidłowej aktywności płodu, z częstością zależną od sytuacji klinicznej. W większości przypadków wystarcza badanie raz na tydzień lub raz na 2 tygodnie, ale u kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym, u których przyjmuje się postępowanie wyczekujące, wskazane jest wykonywanie badania codziennie (tab. 2).
Jeżeli monitorowanie wykazuje potencjalne możliwe zagrożenie płodu, decyzja o zakończeniu ciąży wymaga uwzględnienia przede wszystkim wieku płodu.
Tabela 2. Monitorowanie płodu w nadciśnieniu ciążowym i stanie przedrzucawkowym
nadciśnienie ciążowe (nadciśnienie bez białkomoczu, z prawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych i bez objawów klinicznych)
- Podczas rozpoznania należy ocenić wzrost płodu i ilość płynu owodniowego. Jeżeli wyniki są prawidłowe, badania powtarza się tylko w przypadku znaczących zmian w stanie matki.
- Podczas rozpoznania należy wykonać test niestresowy. Jeżeli jest on niereaktywny,, należy wykonać profil biofizyczny. Jeżeli wartość profilu wynosi 8 punktów albo gdy test niestresowy jest reaktywny, badania powtarza się tylko w przypadku znaczących zmian stanu matki.
łagodny stan przedrzucawkowy (łagodne nadciśnienie, prawidłowa liczba płytek, prawidłowa aktywność enzymów wątrobowych i brak objawów u ciężarnej)
- Podczas rozpoznania należy ocenić wzrost płodu i ilość płynu owodniowego. Jeżeli wyniki są prawidłowe, badania należy powtarzać co 3 tygodnie.
- Podczas rozpoznania należy wykonać test niestresowy i(lub) profil biofizyczny. Jeżeli test niestresowy jest reaktywny lub gdy wartość profilu biofizycznego wynosi 8 punktów, badania należy powtarzać co tydzień, a jeżeli u matki wystąpiła nagła zmiana stanu klinicznego - trzeba je wykonać niezwłocznie.
- Jeżeli masa płodu oszacowana w ultrasonografii jest poniżej 10. centylu dla wieku ciążowego lub gdy występuje małowodzie (indeks płynu owodniowego =<5 cm), badania należy wykonywać co najmniej 2 razy w tygodniu.
Badanie matki -Monitorowanie przedporodowe ma dwa cele: 1) wczesne rozpoznanie stanu przedrzucawkowego oraz 2) obserwację jego narastania, zarówno w celu uniknięcia powikłań u matki poprzez zakończenie ciąży, jak i ustalenia, czy dobrostan płodu można bezpiecznie monitorować ze zwykłą częstością.
Hospitalizacja przez cały czas ciąży jest wskazana w przypadku wystąpienia nadciśnienia ciążowego lub stanu przedrzucawkowego w ciąży niedonoszonej. Decyzję o kontynuowaniu ciąży podejmuje się wówczas z dnia na dzień. W takich przypadkach wymagane jest intensywne monitorowanie stanu matki i płodu, zwykle w ośrodku III stopnia referencyjności. Badania laboratoryjne (liczba płytek, aktywności enzymów wątrobowych w surowicy, czynność nerek, białkomocz) wykonuje się wówczas częściej. Szczególną uwagę zwraca się na nasilenie się nadciśnienia oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (silny ból głowy, zaburzenia orientacji, objawy wzrokowe) i wątroby (ból i tkliwość w nadbrzuszu).
Postępowanie przedporodowe w stanie przedrzucawkowym
Tabela 3. Wskazania do ukończenia ciąży w stanie przedrzucawkowym matczyne
- wiek ciążowy >=38 tygodni*
- liczba płytek <100 000/mm3
- postępujące pogorszenie czynności wątroby
- postępujące pogorszenie czynności nerek
- podejrzenie odklejania łożyska
- utrzymujący się silny ból głowy lub zaburzenia widzenia
- utrzymujący się silny ból w nadbrzuszu, nudności lub wymioty płodowe
- znaczne ograniczenie wzrostu płodu
- niezadowalające wyniki monitorowania płodu
- małowodzie
U niektórych kobiet w ciężkim stanie przedrzucawkowym między 23. a 32. tygodniem ciąży możliwe jest postępowanie wyczekujące. Niekiedy następuje poprawa stanu ciężarnej po hospitalizacji oraz leczeniu siarczanem magnezu i obniżeniu ciśnienia tętniczego. Takie postępowanie może przedłużyć czas trwania ciąży, a przez to zmniejszyć chorobowość i umieralność okołoporodową. Należy je podejmować w ośrodkach wyposażonych w sprzęt umożliwiający ścisłe monitorowanie matki i płodu. Poród przedwczesny wskazany jest wówczas, gdy dojdzie do nasilenia objawów u matki, wystąpią cechy powikłań narządowych w badaniach laboratoryjnych lub pogorszy się stan płodu.
Poradnictwo dotyczące przyszłych ciąż
Kobiety, u których wystąpił stan przedrzucawkowy, są bardziej podatne na powikłania nadciśnieniowe w następnych ciążach. Ryzyko to zbadano najlepiej u pierwiastek, które przebyły stan przedrzucawkowy - prawdopodobieństwo jego ponownego wystąpienia jest tym większe, im wcześniej wystąpił w poprzedniej ciąży. Na przykład, jeśli stan przedrzucawkowy ujawnił się klinicznie przed 30. tygodniem ciąży, to może wystąpić ponownie nawet w 40% przypadków.
Stan przedrzucawkowy nawraca w kolejnej ciąży częściej u wieloródek niż pierwiastek. Ryzyko to jest również zwiększone u wieloródek, które zaszły w ciążę z nowym partnerem, nawet gdy w pierwszej ciąży ciśnienie tętnicze było prawidłowe; jest mniejsze niż u pierwiastek, ale większe niż u wieloródek zachodzących w ciążę z jednym partnerem, które nie przebyły stanu przedrzucawkowego.
Trzeba zwrócić uwagę na dane wskazujące na to, że u kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym we wczesnym okresie ciąży występują nieprawidłowości metaboliczne lub czynniki ryzyka zakrzepicy, takie jak oporność na aktywowane białko C (czynnik V Leiden), przeciwciała antyfosfolipidowe, homocysteinemia i niedobór białka S.Z tego względu u kobiety, która przebyła ciężki stan przedrzucawkowy we wczesnym okresie ciąży, należy ustalić, czy występowała u niej wcześniej choroba zakrzepowo-zatorowa. Jeżeli tak - trzeba wykonać badania w kierunku wyżej opisanych nieprawidłowości, które stanowią ryzyko nie tylko dla przyszłych ciąż, ale dla ogólnego zdrowia kobiety.
Rokowanie odległe dotyczące chorób sercowo-naczyniowych
Stan przedrzucawkowy i rzucawka
Podsumowując: uzasadnione jest udzielanie pacjentkom następujących informacji:
- Jeżeli stan przedrzucawkowy wystąpił w późnym okresie pierwszej ciąży, nie świadczy o zwiększonym ryzyku wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej w przyszłości; ryzyko to będzie można dokładniej ocenić w następnych ciążach.
- Ryzyko to jest natomiast zwiększone u kobiet, u których stan przedrzucawkowy wystąpił we wczesnym okresie ciąży, u wieloródek ze stanem przedrzucawkowym lub tylko z nadciśnieniem tętniczym w okresie ciąży oraz kobiet z nadciśnieniem ciążowym w którejkolwiek ciąży. Jest to informacja istotna dla długofalowej strategii ochrony zdrowia.
- U kobiet z prawidłowym ciśnieniem tętniczym w okresie ciąży ryzyko wystąpienia nadciśnienia w przyszłości jest mniejsze.
|
