W dzisiejszych czasach, badanie to jest rutynowym wykonywanym przez wszystkich lekarzy ginekolog贸w, a wi臋c szeroko dost臋pne i tanie Niestety same ch臋ci przeprowadzenia badania nie wystarcz膮. Musimy wiedzie膰 nie tylko po co i kiedy nale偶y je wykonywa膰, ale przede wszystkim kto i w jaki spos贸b je wykonuje, bowiem w dalszym ci膮gu nie tylko w Polsce, ale i na 艣wiecie notuje si臋 du偶膮 liczb臋 wynik贸w fa艂szywie dodatnich i ujemnych. Klasyfikacja Papanicolau i system Bethesda
Celem badania cytologicznego rozmaz贸w z cz臋艣ci pochwowej szyjki macicy jest ocena- czy z艂uszczaj膮ce si臋 kom贸rki s膮 prawid艂owe czy patologiczne. W rozmazach obok kom贸rek nab艂onkowych pochodz膮cych z tarczy i kana艂u szyjki macicy, a niekiedy nawet z jamy macicy wyst臋puj膮 te偶 z regu艂y kom贸rki nienab艂onkowe (np. krwinki czerwone, limfocyty czy kom贸rki zapalne). To w艂a艣nie te kom贸rki, a tak偶e kom贸rki martwicze i resztki cytoplazmy okre艣lane jako t艂o rozmaz贸w, dostarczaj膮 informacji co do odpowiedzi tkanki pacjentki na tocz膮cy si臋 proces patologiczny. Ocena t艂a ma znaczenie pomocnicze i pozwala na u艣ci艣lenie rozpoznania cytologicznego i tak np. obecno艣膰 kom贸rek nieprawid艂owych (atypowych) na tzw. "czystym" tle 艣wiadczy najcz臋艣ciej o procesach przedinwazyjnych (wczesnych), natomiast tzw. "brudne" t艂o mo偶e przemawia膰 za bardziej zaawansowanym okresem choroby. Badanie cytologiczne szyjki macicy jest znakomitym badaniem profilaktycznym, pozwala bowiem, zak艂adaj膮c du偶e do艣wiadczenie cytologa na wykrycie w rozmazie kom贸rek nowotworowych pochodz膮cych z szyjki, a niejednokrotnie i z jamy macicy ju偶 w bardzo wczesnym stadium. Warto艣膰 tej metody zale偶y od umiej臋tno艣ci oceny i interpretacji zmian morfologicznych oraz prawid艂owej klasyfikacji zmian, kt贸ra jest cenn膮 informacj膮 dla lekarza prowadz膮cego o dalszym kierunku leczenia oraz terminie nast臋pnego badania. W cytologii ginekologicznej najszerzej przyj臋ta by艂a, a w Polsce nadal stosowana klasyfikacja Papanicolau.
Wsp贸艂czesna interpretacja tego podzia艂u jest nast臋puj膮ca:
Grupa I - w rozmazie stwierdza si臋 prawid艂owe kom贸rki powierzchownych warstw nab艂onka wielowarstwowego p艂askiego tarczy szyjki macicy, kom贸rki gruczo艂owe z kana艂u szyjki oraz pojedyncze kom贸rki zapalne.
Grupa II - w rozmazie obok kom贸rek stwierdzanych w grupie I-szej wida膰 liczne kom贸rki zapalne, kom贸rki nab艂onkowe wykazuj膮ce zmiany zwyrodnieniowe oraz kom贸rki pochodz膮ce z proces贸w regeneracyjnych. Grupa ta obejmuje bardzo szerokie spektrum zmian i dlatego winno si臋 okresli膰 charakter zmiany na podstawie stwierdzonego obrazu morfologicznego, np. zapalenie czy proces regeneracyjny (reparacyjny). W przypadku zapalenia wprawny cytolog potrafi okre艣li膰 czynnik wywo艂uj膮cy zapalenie. W wi臋kszo艣ci takich przypadk贸w nale偶y zaproponowa膰 badanie kontrolne po przeprowadzeniu leczenia przeciwzapalnego. W grupie II-giej nie stwierdza si臋 kom贸rek dysplastycznych czy nowotworowych. Grupa II-ga bardzo cz臋sto wyst臋puje u pacjentek z nad偶erk膮. Grupa III - W rozmazie wida膰 kom贸rki z cechami dysplazji. Poniewa偶 okre艣lenie to obejmuje szerokie spektrum zmian, a ponadto w zale偶no艣ci od ich nasilenia i wieku pacjentki post臋powanie lecznicze jest zr贸偶nicowane, cytolog powinien ka偶dorazowo okre艣li膰 jakiemu nasileniu dysplazji odpowiada stwierdzony obraz cytologiczny - ma艂emu, 艣redniemu czy du偶emu. Jest to istotne mi臋dzy innymi dlatego, 偶e zmiany o charakterze dysplazji ma艂ego stopnia s膮 niekiedy wynikiem silnego odczynu zapalnego i mog膮 si臋 cofn膮膰 bez 艣ladu po leczeniu przeciwzapalnym. Dalsze post臋powanie diagnostyczne (np. pobranie wycink贸w z szyjki macicy) i lecznicze (np. elektrokonizacja szyjki) wdra偶a si臋 w贸wczas, gdy zmiany utrzymuj膮 si臋 przez kilka miesi臋cy mimo zastosowanego leczenia.
Grupa IV - w rozmazie stwierdza si臋 kom贸rki o cechach raka p艂askonab艂onkowego przedinwazyjnego.
Grupa V - w rozmazie stwierdza si臋 kom贸rki nowotworowe odpowiadaj膮ce rakowi p艂askonab艂onkowemu naciekaj膮cemu szyjki macicy lub innemu nowotworowi z艂o艣liwemu szyjki lub trzonu macicy.
Cytologia grupy III-jest sygna艂em dla lekarza i aby po zdiagnozowaniu przyczyny podda膰 j膮 szybkiemu leczeniu i ponowi膰 badanie cytologiczne
Cytologia grupy IV i V wymaga natychmiastowej dalszej diagnostyki. Ostateczne rozpoznanie mo偶na ustali膰 na podstawie badania histopatologicznego materia艂u pobranego z szyjki macicy
Klasyfikacja Papanicolau powsta艂a w pocz膮tkach rozwoju cytologii klinicznej i obecnie jest niestety uwa偶ana za niewystarczaj膮c膮 w przekazywaniu istotnych z klinicznego punktu widzenia informacji pomi臋dzy cytologiem a ginekologiem. Dzieje si臋 tak dlatego, 偶e nie odzwierciedla ona wsp贸艂czesnych pogl膮d贸w na nowotwory szyjki macicy, a tak偶e nie uwzgl臋dnia licznych zmian nienowotworowych tego narz膮du. Dlatego te偶 w miejsce klasyfikacji Papanicolau Narodowy Instytut Onkologii USA w Bethesda zaproponowa艂 klasyfikacje, kt贸r膮 okre艣la jako system Bethesda. Przy podawaniu wyniku. cytologicznego system Bethesda zaleca: okre艣lenie czy rozmaz zawiera odpowiedni materia艂 do oceny (艣wiadczy o tym ilo艣膰 materia艂u oraz obecno艣膰 kom贸rek z kana艂u szyjki macicy, gdzie najcz臋艣ciej podst臋pnie rozwija si臋 70% rak贸w szyjki macicy), og贸lne stwierdzenie czy obraz cytologiczny jest prawid艂owy czy nie oraz dok艂adny opis stwierdzanych zmian zgodnie z obowi膮zuj膮c膮 terminologi膮 ( okre艣lenie rodzaju zaka偶enia, zmian reparacyjnych, obecno艣ci nieprawid艂owych kom贸rek nab艂onkowych, kom贸rek innych nowotwor贸w oraz ocen臋 stanu hormonalnego pacjentki).
Klasyfikacja nieprawid艂owo艣ci kom贸rek nab艂onkowych w systemie Bethesda kom贸rki nab艂onka p艂askiego,
w tym zaka偶enie ludzkim wirusem brodawczaka,艂agodna dysplazja oraz 艣r贸dnab艂onkowa neoplazja
szyjki macicy(CIN stopnia 1),zmiany 艣r贸dnab艂onkowe nab艂onka p艂askiego du偶ego stopnia(HSIL)
w tym dysplazja 艣redniego i du偶ego stopnia,rak przedinwazyjny,CIN2,CIN3,rak p艂askonab艂onkowy
kom贸rki nab艂onka gruczo艂owego,atypowe kom贸rki
gruczo艂owe(AGC)-endocerwikalne,endometrialne lub bli偶ej nieokre艣lone,atypowe kom贸rki
gruczo艂owe prawdopodobnie nowotworowe,przedinwazyjny rak gruczo艂owy(AIS)kana艂u szyjki macicy,rak gruczo艂owy
Nie tylko kom贸rki rakowe
Do艣wiadczony cytolog swoim wprawnym okiem potrafi dojrze膰 na niewielkim szkie艂ku nie tylko kom贸rki nab艂onkowe. W rozmazanym na szkie艂ku kom贸rkowym g膮szczu dostrzec mo偶na bakterie, grzyby, pierwotniaki i zmiany charakterystyczne dla niekt贸rych wirus贸w. Najwa偶niejsze z nich to: flora fizjologiczna pochwy:
pa艂eczki kwasu mlekowego
Corynebacterium
flora bakteryjna zewn膮trzpochodna (wi臋kszo艣膰 tych bakterii dostaje si臋 do pochwy w czasie stosunku):
Haemophilus vaginalis
Leptothrix
dwoinki rze偶膮czki
pr膮tki gru藕licy
promieniowce (wyst臋puj膮ce cz臋sto u kobiet stosuj膮cych domaciczne wk艂adki antykoncepcyjne)
pierwotniaki:
rz臋sistek pochwowy
grzyby:
Candida albicans
wirusy:
wirus Herpes simplex typu II (HSV)
wirus Human Papilloma (HPV) HPV tworzy grup臋 32 typ贸w wywo艂uj膮cych r贸偶ne zmiany w sk贸rze (brodawczaki, k艂ykciny), w b艂onach 艣luzowych uk艂adu oddechowego, pokarmowego i moczowego. Najcz臋stsz膮 form膮 s膮 k艂ykciny ko艅czyste sromu i pochwy przenoszone drog膮 p艂ciow膮. Pacjentki dotkni臋te infekcj膮 HPV powinny by膰 klasyfikowane do grupy wi臋kszego ryzyka, bowiem u tych kobiet znacznie cz臋艣ciej pojawia si臋 dysplazja, rak przedinwazyjny i inwazyjny szyjki macicy
wirus cytomegalii (CMV) Zaka偶enie na og贸艂 przebiega bezobjawowo, stwierdzono jednak, 偶e wirus ten mo偶e si臋 namna偶a膰 u kobiet w ci膮偶y, co wi膮偶e si臋 z du偶ym zagro偶eniem dla p艂odu.
chlamydie S膮 drobnoustrojami zaliczanymi formalnie do wirus贸w i najcz臋stszym czynnikiem infekcyjnym przenoszonym drog膮 p艂ciow膮. U kobiet powoduje zapalenie szyjki macicy, b艂ony 艣luzowej trzonu macicy, jajowod贸w i bardzo cz臋sto prowadzi do niep艂odno艣ci. Ostatnio wykazano te偶 pewn膮 zale偶no艣膰 rozwoju zmian dysplastycznych i nowotworowych nab艂onka szyjki macicy od infekcji tym drobnoustrojem.
